 |
|
|
CAMBIOS
IMPORTANTES EN LA FORMACIÓN MÉDICA EN USA, Elso Schiappacasse F.*,
Al
inicio del siglo XXI, se producen cambios día a día que impactan tanto
a la sociedad como a la profesión médica, creándose nuevos entornos y
escenarios sanitarios. Estos entornos producen cambios en las expectativas que tiene la sociedad respecto a las posibilidades de la atención sanitaria y de los sistemas de salud. Las expectativas vienen condicionadas por los procesos de cambio social que se originan en los aspectos demográficos, epidemiológicos, tecnológicos, económicos, laborales, judiciales, políticos y éticos. Ya en 1996, en los
Estados Unidos de Norteamérica, se redacta el Medical School Objectives
Project (1) que engloba los requerimientos que un médico graduado debe
poseer. Los significativos
cambios citados anteriormente, están produciendo nuevos roles que los médicos
deben adquirir, imponiendo modificaciones significativas en el modelo
tradicional existente, ya que éste no respondería a las nuevas
expectativas sociales. La profesión médica
ha reaccionado frente al nuevo escenario que se ha ido configurando y,
en 1999, se redactó un nuevo código de valores en torno al concepto de
“profesionalismo” (2). El profesionalismo médico
se ha extendido a la mayoría de los países. Consta de tres
principios fundamentales y una serie de responsabilidades con la
sociedad: Principios del profesionalismo médico:
La necesaria adaptación
de la Educación Médica al conjunto de cambios antes señalados, ha
determinado que en un gran número de Escuelas Médicas de todo el mundo
se hayan generado cambios curriculares los que han incluido tanto la
enseñanza como la evaluación del profesionalismo. Con respecto a los
cambios demográficos, éstos han dado origen a tres fenómenos sociales
que se mantienen activos y proyectados hacia el futuro:
Entre los cambios epidemiológicos
importantes se cuentan:
Los cambios tecnológicos
abarcan ya a la casi totalidad de las especialidades y
subespecialidades, encareciendo el gasto en salud, pues se produce una rápida
adopción de nuevas tecnologías sanitarias. La rápida difusión
de nuevos valores, por
medio de modernas tecnologías, condiciona nuevas conductas y actitudes. Este hecho resalta la
importancia del profesionalismo médico como modelo de referencia y
también supone la asunción de un nuevo modelo de formación y de
aprendizaje. Otro fenómeno de
importancia ha sido la judicialización de la práctica médica y la
aparición de un usuario
informado con acceso inmediato y universal a la información y al
conocimiento. Fruto de la interacción
de los muchos factores que están afectando a la práctica de la
medicina, se ha ido produciendo un cambio de ambiente donde se forman
los estudiantes de medicina. Los escenarios se han
ido modificando en forma progresiva: una transferencia desde el Hospital
al Consultorio (ambulatorio). Muchos pacientes que
antes eran hospitalizados hoy se tratan en forma ambulatoria, ya sea
como consecuencia de los avances en la práctica médica o por la cuantía
de los costos en los hospitales. Los actuales enfermos que son
hospitalizados, tienen enfermedades poco comunes y complicaciones
complejas. Además, la permanencia de los pacientes en el Hospital ha
ido disminuyendo. La
organización de los servicios médicos hospitalarios ha ido cambiando
por la naturaleza de las enfermedades que hoy día se
hospitalizan, las que requieren de una variada tecnología la que
eleva significativamente los costos de una hospitalización. Hay Escuelas de
Medicina que han creado un currículo integrado y modelos de docentes
para mejorar las habilidades clínicas y atender al profesionalismo,
debiendo hacer cambios en
la estructura administrativa. Un ejemplo es El College System: un cuerpo
de profesores de clínicas que entregan un tiempo suficiente para los
estudiantes y son tutores de ellos (Escuela de Medicina de la
Universidad de Washington (3). En Florida State
University, se fundó su Escuela de Medicina en el año 2000, y tiene
como característica que el aprendizaje de las diferentes clínicas se
desarrolla en los diferentes centros ambulatorios en un 70% del tiempo
total reservado para el ciclo clínico (4). Whitcomb (5), plantea
que el desafío principal en la formación médica actual es mejorar la
enseñanza de las principales disciplinas clínicas, reflexionando sobre
si los lugares donde se enseñan las patologías clínicas reciben los
enfermos adecuados, en correspondencia con las enfermedades más comunes
que luego verán en su práctica de graduados. Este autor plantea, además, en un artículo editorial de Academic Medicine, que los cambios curriculares que se están produciendo en la actualidad y que han llevado a cambios extraordinarios son:
El Commonwealth Fund Task Force on Academia Health Centers (6), menciona que el rol principal es de tipo educacional destacando que los estudiantes, especialmente los residentes, deben tener más práctica en ambientes clínicos comunitarios. Whitcomb (7) menciona que el profesionalismo médico es la nueva carta médica esencial y que los alumnos dicen que su práctica está muy lejos de cumplir lo que allí se estipula, recalcando nuevamente que los alumnos deben tener mucho más experiencias en ambientes comunitarios. A su vez afirma que
existen fuerzas poderosas que atentan contra el profesionalismo médico:
fuerzas políticas, legales y el mercado. Otro aspecto que ha
incidido en la adquisición de habilidades clínicas ha sido la
disminución de la disponibilidad de pacientes, la cual se redujo a la
mitad al comparar los períodos 2000 – 2001 con los períodos 1999 –
2000 (8). En el año 1996, la Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAMC) envió a todos los decanos una encuesta solicitando consignar los tópicos más importantes de los contenidos curriculares de sus respectivas Escuelas (9). Habiendo obtenido 81 respuestas de las 126 enviadas (61%), los tres aspectos más significativos fueron:
Se mencionó que este resultado tendría relación con el aumento progresivo de la importancia que se le asigna al sistema de valores y por un mayor interés en la orientación de médicos generales. En apoyo de las ideas
anteriores, Jones (10) plantea que el rol cambiante de la medicina en la
sociedad y el aumento de las expectativas de los pacientes, representan
poderosos estímulos para promover el cambio en los currículo de
estudios médicos. Por otra parte, el
foco de la atención en salud ha ido cambiando desde los cuidados episódicos
de pacientes en hospitales a la promoción de salud en las comunidades.
De igual modo, se ha transitado desde una concepción paternalista a un
manejo negociado basado en evidencias y efectividad. Asimismo, la formación
médica se ha ido centrando cada vez más en los estudiantes, con énfasis
en el aprendizaje activo en vez del aprendizaje pasivo, orientando la
evaluación hacia las competencias clínicas, en vez de la habilidad
para retener y recordar hechos. Se
está usando cada vez más programas flexibles que programas rígidos. Comel y Pascoe (11),
en un enfoque de la Educación Médica para el siglo XXI, plantean que
los conocimientos y habilidades que requieren los estudiantes de
Medicina, incluyen un conjunto de áreas que no han sido incluidas en
los currículos tradicionales. En un artículo
referido al Proyecto UME-21 (Undergraduate Medical Education for the
21st Century) (12), en aspectos relacionados con la enseñanza efectiva
de las clínicas en estudiantes de tercer y cuarto año de Medicina, se
señala que estos estudiantes realizaron práctica intensiva en
ambientes clínicos distintos a los tradicionales hospitales
universitarios, utilizando departamentos de salud pública y sitios con
facilidades para desarrollar habilidades clínicas con pacientes
ambulatorios. Para ello, un grupo de 39 docentes asistieron durante 4
meses a programas de desarrollo en estas áreas, formando parte de un
consorcio de ocho Escuelas de Medicina y diez Escuelas asociadas. Se
dedicaron a trabajar en los contenidos del programa, a establecer los
horarios y ubicar los sitios en que los estudiantes harían su práctica. Es en base a los
cambios anteriormente resumidos que algunos autores (13) han planteado
la interrogante de si acaso los hospitales de mayor complejidad
continuarán siendo el sitio principal de la enseñanza clínica y si
serán los profesores de clínica de las Escuelas de Medicina quienes
continuarán enseñando habilidades clínicas en el futuro. En el
entrenamiento de residentes, se ha propuesto y programado un sistema
rotatorio de experiencias clínicas completas en consultorios periféricos. Hay buenas razones
para decir que en un futuro no muy distante, un elevado número de
estudiantes y residentes estarán aprendiendo medicina clínica fuera de
los hospitales tradicionales. Ya
se está viendo migración de estudiantes de los servicios clínicos de
los tradicionales hospitales de enseñanza hacia una variedad de nuevos
sitios: hospitales de la comunidad; centros de salud comunitarios,
grupos de práctica médica de múltiples especialidades, y en las
oficinas médicas privadas. Las organizaciones
relacionadas con la medicina interna están de acuerdo con que estos
cambios son necesarios para entrenar a los internistas con las
realidades que la práctica de la medicina interna requiere.
BIBLIOGRAFIA 1.
Learning objectives for medical student education. Guidelines for medical
schoools: report of the medical school objectives project. 2.
Rosselot E.
Profesionalismo: una actualizada expresión para el ejercicio ético de
la medicina. 3.
Goldstein ES, Mac Laren CF, Smith S. Promoting Fundamental Clinical
Skills a Competence-Base College approach at the University of
Washington. 4.
Hurt M and Harris J. Founding a new College of Medicine at Florida State
University. 5.
Whitcomb M. More on improving the Education. Acad Med 2003; 78: 349 6.
Common Wealth Fund Task Force on Academic Health Centers.
The Roles of Academic Health Centers in the 21st Century. Med Ed
Reform. Institute of Medicine of the National Academies. Washington DC,
2001. 7.
Whitcomb M. What Commnunity Based Education Teach Tomorrow Doctors. 8.
Task Force on the Clinical Skills Education of Medical Students. JAMA
2001; 286: 1109-1110. 9.
Graber DR, Bellack JP and Musham C. Academic cleans views on
Curriculum content in medical schools. Acad Med 1997; 72: 901-907. 10.
James R, Higgis R, de
Angelis C. Changing face of Medical Curricula. Lancet 2001; 357: 699-703 11.
O. Connel MT, Pascoe J.M. 12.
Rivo M, Keller R, Teherani A. Practicing Effectively in Today´s Health
System. Teaching Systems – based care. Family Med J 2004; 36 Abstracts. 13.
Whitcomb M. The future of
Academic Health Centres. Acad Med 2006; 81: 299-300.
(*) Médico Cirujano, Profesor Emérito, Dpto. de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
|
