Percepciones de la evaluación de las competencias clínicas, de alumnos y residentes,en algunas escuelas de medicina en Estados Unidos de Norteamérica, en los últimos 25 años y su evaluación por la AAMC, Asociación Americana de Medical Colleges.

Dr. Elso Schiappacasse F. ¹

En un mundo tan cambiante, en la gran mayoría de las actividades, existe gran preocupación que los estudiantes de Medicina no estén siendo suficientemente preparados para ofrecer óptimo cuidado médico en los sistemas de salud en que van a ejercer su profesión (1). 

Esta percepción es  sustentada por un número importante de Educadores Médicos.  Así es que en enero de 1996 la AAMC (Asociación Americana de Medical Colleges) estableció el MSOP (Medical School Objetives Project), para ayudar a las Escuelas de Medicina a enfrentar esta situación.

El propósito de la primera fase de este proyecto fue establecer un consenso en la comunidad de Educación Médica de los atributos que los graduados debían poseer y establecer objetivos de aprendizaje  que puedan guiar a cada Escuela a establecer sus propios objetivos (2).

En Academic Medicine (2002), el Dr. Jordan J. Cohen MD, Presidente de la AAMC (3), hace una profunda revisión de la Medicina como profesión y del proceso de Educación Médica.

Dice que la publicidad aparecida en diferentes medios,  de carácter negativo, ha hecho reaccionar a la  Medicina Académica ante el mundo para que exponga un cuadro realista de las oportunidades fabulosas  y las gratificaciones que yacen para la próxima generación de médicos.

En su artículo, el Dr. Cohen revisa las razones convencionales para explicar la disminución de las postulaciones a Medicina: bajaron los ingresos, ha habido pérdida de autonomía, los médicos han ido perdiendo influencia, habrían ido perdiendo su importante papel de ser los guardianes de la atención clínica.

Menciona que existen factores a revisar: el excesivo énfasis de la Medicina Académica y la subestimación de las cualidades personales de los aplicantes.

Las habilidades clínicas: Recientemente, en este año (2005), Profesores de la Universidad de Washington, manifiestan que el foco de las habilidades clínicas fundamentales ha declinado en las últimas décadas; ha habido despersonalización y declinación de atención a los estudiantes, en contraste a lo observado hace 50 años (4).

El estudiante, hoy, interactúa con cientos de profesores sin el beneficio de un programa focal en la enseñanza y evaluación de habilidades clínicas fundamentales, hecho asociado a una disminución de la enseñanza al lado del enfermo (5).

En un estudio publicado en Academic Medicine en 1995, la Asociación Americana de Escuelas de Medicina hace un análisis de la evaluación de las habilidades clínicas en las Escuelas de Medicina, informando que algunos sistemas de evaluación tienen poca relación con la calidad de las historias clínicas y del examen físico, y que muchas Escuelas no usan métodos adecuados para evaluar competencias clínicas.

La responsabilidad médica debe evolucionar a raíz del desarrollo de ciencias que tratan del mejoramiento de calidad y de la base ética del profesionalismo.

En la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, en un estudio acerca de la observación de las habilidades clínicas de estudiantes y residentes, publicado en 2004, concluyen que en la observación directa de los alumnos se encontraron serias deficiencias en estudiantes y residentes (6), recomendando diversas tecnologías para enseñar las habilidades clínicas.

El USMLE, examen de gran importancia para evaluar las competencias clínicas, traerá incorporado exigencias  que necesitan de un aprendizaje más consolidado.

Se está llegando a un cierto grado de consenso que, para mejorar las competencias clínicas, se hace necesario desarrollar una mayor observación directa de los alumnos, de parte de los docentes.

Hasnain (7), del departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Illinois, sostiene que las competencias clínicas se amplían y mejoran cuando se incorpora una mayor observación directa de parte de los docentes.

Dentro de los diferentes estudios realizados en los últimos años acerca del juicio de las habilidades clínicas de estudiantes y residentes, citaremos un artículo aparecido en 2005, en Academic Medicine (9), que se refiere a un modelo teórico de la actuación clínica de los médicos y que explora la literatura sobre factores que afectan a la actuación de los residentes.

En este estudio se analizan conocimientos, habilidades, actitudes, hábitos y resultados obtenidos en las salas de hospitales.

La búsqueda en la literatura comprendió desde 1967 a 2002, y hubo 52 estudios originales.  Estos estudios fueron categorizados en 5 dominios:

• Estilos de aprendizaje y personalidad

• Factores sociofinancieros

• Salud personal

• Referencias de práctica

• Respuesta al medio de trabajo

Del análisis realizado por los autores, se establece un modelo que presenta tres aspectos destacados que ejercen la principal influencia sobre la actuación clínica de los residentes:

1. Factores individuales de los residentes

2. La infraestructura en salud

3. La infraestructura de la educación médica

Las habilidades no cognoscitivas: el Profesionalismo. Al mismo tiempo de este progresivo y creciente interés en las habilidades clínicas de los médicos, también asistimos, como reacción a críticas originadas en numerosos países acerca del descontento casi generalizado de la atención médica, a una reflexión  profunda acerca de los atributos no cognitivos de los médicos: aspectos humanitarios, éticos, compasión, respeto y dignidad hacia los pacientes.

Frente a las numerosas críticas acerca de los déficit en las competencias profesionales y en las buenas cualidades personales que debe tener todo médico: integridad, empatía, buenas relaciones interpersonales con los pacientes, colegas, personal de salud y público en general; condiciones de liderazgo, iniciativa, fluidez de comunicación, perseverancia, compromiso, compasión, se ha producido en la mayoría de las Escuelas de Medicina una gran demanda por cambios curriculares, y se le ha otorgado una gran importancia a los atributos no cognoscitivos del médico, lo que se conoce con el nombre de profesionalismo médico.

El profesionalismo médico se ha extendido a gran parte de los diferentes países y se ha publicado en 1999 (10) un documento que se denomina Proyecto Profesionalismo médico, que consta de 3 principios fundamentales y una serie de responsabilidades con la sociedad.

Los principios son:

1. Primacía del bienestar del paciente,

2. La práctica del altruismo y

3. De la autonomía del paciente.

Las responsabilidades son: competencia profesional de por vida, honestidad y confidencialidades en los pacientes, relaciones apropiadas con los pacientes y perfeccionar la calidad de la atención.

Consecuente con todo lo anterior se ha iniciado un movimiento para introducir en el proceso de selección de estudiantes de medicina una identificación de las cualidades más importantes que tendría estrecha relación con el profesionalismo médico y una manera adecuada y uniforme para ser evaluadas.  La literatura ha identificado 87 diferentes cualidades personales relevantes a la práctica de la medicina (11).

El Medical School objectives Proyect, citado  anteriormente (2), en 1996, engloba los requerimientos  cognoscitivos y los no cognoscitivos que un médico graduado debería poseer.

Los objetivos básicos establecidos, en lo referente a las competencias esenciales que un graduado debe poseer son cuatro:

1. Altruista, comprende 7 objetivos, se refiere a que los alumnos antes de graduarse deben demostrar compasión, respeto por privacidad y dignidad del paciente.

2. Conocimientos, comprende 6 objetivos, se refiere a conocimiento de estructura del cuerpo y de sus funciones, y de los principales sistemas del cuerpo.

3. Habilidades, comprende 11 objetivos, incluye las competencias para aliviar el dolor y aminorar el sufrimiento.

4. Deberes, comprende 6 objetivos, deben conocer la epidemiología de las enfermedades comunes y deben tratar de reducir la incidencia y prevalencia de dichas enfermedades.

Cada Escuela de Medicina debe tener estos 4 objetivos principales como guías para establecer sus propios objetivos.

En 1999 (2) se completó el propósito de la primera fase de este proyecto (MSOP), el de establecer un consenso en la comunidad de Educación Médica de los atributos cognoscitivos y no cognoscitivos que todo médico debe poseer.

Existen comunicaciones (12) que mencionan que las quejas más recurrentes del público hacia los médicos no se relacionan con las competencias clínicas sino que deficiencias en las habilidades de la comunicación.

La gran importancia que ha ido adquiriendo el profesionalismo médico, se traduce en que en las entrevistas de admisión para las Escuelas de Medicina se ha hecho imperioso investigar los atributos no cognitivos de los postulantes a las Escuelas de medicina.  Se ha postulado que los comités de admisión deberían distribuir sus recursos incrementando el número de entrevistas a que son sometidos los alumnos, más bien que aumentar el número de entrevistadores dentro de cada entrevista.

Además, en forma progresiva se piensa que a pesar de la importancia del aprendizaje de las destrezas comunicacionales en los curriculum de Medicina, se debe integrar más aún en los currículo de las diferentes Escuelas de Medicina.

Como una forma de mejorar la evaluación de las destrezas clínicas de los futuros médicos, y de medir los éxitos y los fracasos en las diferentes innovaciones curriculares, se tienen hoy dos métodos muy importantes de evaluación: el (USMLE) US Medical Licensing Examinations y el (OSCE) Objetive Structured Clinical Examination (13).  Las Escuelas de Medicina han tomado conciencia, que la práctica de la Medicina es compleja,  interviniendo procesos emocionales, cognitivos y personales, que requieren bases de conocimiento en aspectos biomédicos, epidemiológicos, psicosociales, culturales, económicos y éticos.  Además,  las investigaciones epidemiológicas producen resultados probabilísticos y no se puede precisar con certeza el mejor tratamiento para un paciente determinado.

1. Howard K., Rabinowitz, David Balbott. Innovative approaches to educating medical students for practice in a changing health care environment. The National Ume-21 Proyect. Academic Medicine 2001; 76: 587-597

2. The Medical School objectives writing group. Learning objectives for medical student education. Guidelines for medical schools: report 1 of the medical school objectives proyect. Academic Medicine 1999; 74: 13-18

3. Cohen J.D. Our compact with Tomorrow´s Doctors . Academic Medicine 2002; 77:475-480

4. Goldstein E, Mac Laren C, Smith S,Mengert, et al. Promoting Fundamental Clinical Skills . A Competence-Based College Approach at the University of Washinton .  Academic Medicine 2005; 80: 423-433

5. Kassebaum D, and Eaglen R. Short comings in the evaluation of students clinical skills and behaviors in medical school. Division of Medical School Standards and Assessment AAMC.  Academic Medicine 1999; 74: 842-849

6. Holmboe E. Faculty and the observation of Trainees clinical Skills. Problems and opportunities. Academic Medicine 2004; 79: 16-22

7. Hasnain M. Toward Meaning full Evaluation of Clinical competence. The Role of Direct observation in cherkship ratings. Academic Medicine 2004; 79: 521-524

8. Whitcomb M. Using clinical outcomes data to reform Medical Education .  Academic Medicine 2005; 80: 117

9. Mitchell M, Srinivasan M, West D, Franks P. al . Factors affecting resident performance . Development of a Theoretical Model and a Focused. Literature Review . Academic Medicine 2005; 80: 376-389

10. Rosselot E. Profesionalismo en Medicina: una actualizada expresión para el ejercicio ético de la medicina . Un compromiso ético para su ejercicio.   Bol Acad Med Chil Medicina 2003; 40: 127-139

11. Mark Albanese, Kel Snow, Susan Skochelak, Kathryn, et al. Assesing Personal Qualities in Medical School admissions . Academic Medicine 2003; 78: 313-321

12. Gillian B. Clack, Judy Allen, Derek Cooper, John O Head. Personality differences between doctors an their patients: implications for the teaching of communication skills . Medical Education. 2004; 38: 177.86

13. Lasya Gaur, Susan Skochela . Evaluating competence in Medical Students .  J.A.M.A. 2004; 291: 2143

1. Profesor Emérito, Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.