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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
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"Reflexiones acerca de la
actitud clínica" La primera vez, como estudiante de Medicina, que tomé contacto con la
palabra clínica, fue en el curso de Anatomía. Aprendí que las apófisis
clinoides, en la base del cerebro se llamaban así, porque conformaban
un espacio semejante a un lecho, a una cama, en donde reposa la hipófisis.
Años más tarde, cuando entré al hospital, a un servicio clínico,
tuve la primera experiencia de contacto con un paciente, en mi rol de
estudiante, al lado de su cama. Lo que más me impresionó fue la
persona, sin tener por supuesto una idea muy clara acerca de su
enfermedad, de sus diagnósticos. Pienso que me sentí más cerca del enfermo, que de su enfermedad.
Posteriormente, fui entendiendo mejor que esta actitud, correspondía a
la idea, que las enfermedades existen conceptualmente, pero que lo
concreto son los enfermos. En cierto sentido, la existencia del modelo teórico de la enfermedad
permite definirla, describirla, caracterizar su evolución, pronóstico
o terapia, pero prescindiendo de alguna manera del enfermo en
particular. El médico clínico, utiliza esta conceptualización para que sea
aplicada, para efectuar comparaciones, deducciones o proyecciones,
tomando en cuenta la situación única del paciente. La actitud clínica de cierto modo está polarizada más bien, en la
complejidad del enfermo, que en el concepto o abstracción que se haga
de la enfermedad. El pensamiento clínico, es un proceso intelectual en que por un lado se
le otorga valor a la información científica, y por otro, se consideran
variables que no tienen registro de exactitud, puesto que son del
enfermo, de su ámbito personal-humano, familiar o del entorno en
general, lo que hace que la práctica de la medicina sea no sólo un
proceso tecnológico, de recopilación y proceso de datos, sino debe ser
considerado un arte, con algunas características que le son propias. Algunos Componentes del Arte de la
Medicina El humanismo, entendido como un pensamiento o acción en el cual los intereses del hombre, sus valores y dignidad son considerados como de la primera importancia. Las cualidades humanas de compasión y comprensión son acompañantes esenciales del aprendizaje de la ciencia y la tecnología. El respeto a la dignidad humana, peligra cuando imperceptiblemente nos vamos acostumbrando a la desintegración del todo humano, y nos referimos mas bien a sus partes. El componente humanista de este arte médico, necesita ser revitalizado
precisamente para la Medicina del futuro. Esta debe constituir una
necesidad que complemente y suplemente el avance biotecnológico. Cuanto
de los valores y la dignidad del hombre, están en peligro al intentar
justificar la clonación de un ser humano Responsabilidad y Compromiso significa tomar parte del todo de la medicina: lo bueno, lo malo, lo
seguro y lo peligroso, lo plancentero y desagradable. Así acuden a nuestra mente deberes éticos respecto al medio hostil en
donde trabajamos, o las personas enfermas rechazadas socialmente. Tal
vez más específicamente debemos asumir nuestra responsabilidad no
escrita, al estar disponibles cuando nos necesitan, o
preocuparnos de mantener el cuidado de un paciente cuando nos
ausentamos. El altruismo,
entendido como devoción o dedicación al bienestar de los demás. El
impulso humano más primitivo tiende a promover el autointerés; el
altruismo demanda que tomemos el interés de los demás para el uso de
nuestras posesiones o potencialidades. Colocarse en posición de
servicio a los demás, constituye un enorme desafío para la medicina
competitiva actual y futura. Los principios éticos, no son estrictamente leyes, sino más bien formas
de conducta que definen la honorabilidad del médico y están orientadas
primariamente para el beneficio del paciente. En el arte de la Medicina, la actitud clínica incluye confidencialidad,
consentimiento, respeto por los derechos del paciente, que en último término
son formas de relación humana. Toma de Decisiones y Criterio Clínico En la actitud clínica, ocurre un permanente proceso de decisiones. Es
conocido, que la mayor información, que pueda tener un profesional médico,
no implica necesariamente mejor desempeño. A veces, esto ocurre por no
considerar algunas de las consideraciones antes mencionadas. La utilidad
de la información médica en clínica, radica en su manejo, en su
aplicación, más que en la cantidad o calidad de la misma. El exceso de
información mal aplicada, puede representar un riesgo para el paciente,
tan importante, como la falta de información. La toma de conciencia de estos delicados procesos intelectuales: valoración,
decisión, aplicación viene a ser la esencia del criterio clínico. Comunicación Médico Paciente La relación médico paciente, manifestación de la actitud clínica, se
da en un contexto de confianza, en que se respeta la individualidad, lo
personal. Este acto médico se concibe por lo tanto en un ambiente íntimo,
que permita recoger información y utilizarla en beneficio del paciente.
Fluye de esta situación el secreto médico como un valor inherente al
acto clínico y como conducta ética. Esta información particular, sin embargo, pasa a formar parte de la
experiencia médica, que al conceptualizarse como enfermedad, aporta
conocimientos científicos-clínicos, que se proyectan a la medicina en
general. Nuevamente, se establecen importantes procesos de decisión frente a cada
individuo enfermo, en que el uso criterioso de la información obtenida,
exige altos niveles taxonómicos en el ámbito de las actitudes, como
también de destrezas y conocimientos por parte del clínico. El darse tiempo para escuchar primero al paciente sin interrumpirlo, hace
que la comunicación sea más eficiente. Esta actitud inicial que no
representa mas que un par de minutos, hace que el enfermo se siente
escuchado y el resultado final contribuye a borrar la imagen que el médico
está siempre apurado. Rol de Paciente El clínico en su contacto con el paciente (además de la información técnica
propia de la dolencia) percibe la interpretación del enfermo, de lo que
le ocurre, en forma abierta o sutil. Casi ningún individuo enfermo
escapa a esta interpretación. Muchas veces, parte importante de la
entrevista clínica recoge estos hechos, es decir, que piensa o siente
cada persona frente a su enfermedad. Puede ocurrir, que involuntariamente se trate de soslayar esta
interpretación, ya sea porque el clínico puede sentirse confundido en
su rol de obtener información médica con una metodología sistemática,
o bien por no aceptar el punto de vista interpretativo del enfermo. De esta manera, la entrega de la información médica por parte del
paciente está cargada de otros elementos que surgen de su propia
biografía (ansiedad, depresión, temor, indiferencia, rabia, etc.) y
que le otorgan un significado particular a su condición de
enfermo-persona. En una actitud clínica integral se hace necesario considerar sistemáticamente
este aspecto, tanto si el paciente lo manifiesta abiertamente valorando
significativamente su interpretación, o bien ayudándolo a manifestarse
si no lo ha expresado. La combinación individuo-enfermedad-interpretación
implica una estrategia o planificación médica que va más allá de lo
meramente farmacológico o indicaciones técnicas. Tanto la valoración del sentir del paciente, como su particular idea
respecto de lo que le pasa, en ocasiones tiene mucho más significado
que la terapia específica, actualizada y precisa otorgada por el
profesional. El Pensamiento Clínico El proceso analítico de la información obtenida en el examen clínico,
puede ser considerada bajo dos aspectos. La
pura información (imaginémosla por un momento como una consulta hecha
a través del teléfono), es procesada en la mente del clínico en forma
muy rápida. El interrogatorio detecta un hecho (respuesta positiva a lo
indagado), con lo cual se abre un registro de probabilidades. Pero también
puede no detectar lo buscado (respuesta negativa) y descartar otro
registro de probabilidades.
Cada vez que se abre un registro, se vuelve a
efectuar el proceso con cada item. De esa manera se produce una
selección más eficiente de las mejores probabilidades. La combinación
de respuestas positivas y negativas conformar la base de las hipótesis
diagnósticas sobre las cuales el clínico efectuará su comprobación
con métodos de apoyo. (Este proceso sería comparable a la navegación
en Internet que nos muestra diversas direcciones o sitios, archivos,
directorios y combinaciones de los mismos.) Como el acto médico clínico, no se hace por teléfono,
(afortunadamente) el contacto con el paciente es a través de los órganos
de los sentidos, particularmente vista y oído. Es conocido el
extraordinario impacto que produce lo audiovisual, como medio eficaz y rápido
para entregar información. En los pocos segundos antes del inicio de las primeras palabras con el
paciente, o en los silencios durante el proceso del acto médico, a través
de la observación (el mirar, el oír) entrega información que puede
ser recogida por el clínico, de tal relevancia, que va dando
orientaciones o pronóstico, sobre los cuales conduce su investigación
médica. Aquí, influye fuertemente la evocación de situaciones clínicas
similares, lo cual se relaciona estrechamente con la experiencia clínica
en cada campo en particular. En ese escaso tiempo, la conjugación de cuidadosa observación y oído,
son los elementos principales de comunicación entre paciente y médico.
Estos dos aspectos del proceso analítico: la información y el contacto
audiovisual, que caracterizan a la actitud clínica, si bien ocurren muy
rápidamente en la fase
inicial, al repetirse durante el transcurso del acto médico, se
complementan con el examen físico, y por lo tanto se hacen más
reflexivos y más conscientes. En gran medida, este modelo u otros similares conforman el fundamento del
pensamiento clínico. El razonamiento clínico, es por lo tanto, un
proceso dinámico, con permanente autoanálisis y evaluación. Estrategias de Planificación El carácter reflexivo del pensamiento clínico intenta la mayor parte de
las veces identificar una entidad clínica en forma integrada. De algún modo, la actitud clínica es acercarse a una base común o
tronco, que está parcialmente o totalmente oculto por el follaje de las
primeras aproximaciones o hipótesis. El clínico se esfuerza por llegar
a la unidad diagnóstica, en lugar de la diversidad, para que de esta
manera pueda planificar su estrategia y conducta a partir de la raíz
del problema. Esto jerarquiza la decisión de estudios complementarios e
identifica la terapia correspondiente. Además una estrategia integral
debiera considerar el importante rol interpretativo del paciente para su
planificación, especialmente para las indicaciones específicas que
recibe cada individuo enfermo en particular. Efecto Terapéutico Se refiere al significado que trasciende a la prescripción farmacológica.
En la práctica de la medicina, en muchas comunidades (especialmente
rurales), la presencia del médico despierta
la necesidad del “reconocimiento médico”, aún cuando no
exista una verdadera enfermedad “orgánica”. Este rol terapéutico mágico probablemente fue uno de las primeras
“características” del médico en los albores de la medicina. Este
efecto beneficioso, por presencia, se mantiene hasta nuestros días. En el extremo opuesto, aquellos pacientes que efectivamente tienen enfermedades de pronóstico malo o fatal, y están concientes de esta situación, necesitan esta “presencia” el “estar con”. La necesidad de ser escuchados, nace de su sensación de soledad de distinta magnitud que su proceso de enfermedad les está significando. Sin embargo, en el médico se podría provocar un conflicto o contradicción ante ciertos enfermos o situaciones aún no resueltas en Medicina, ya que el ejercicio del rol profesional que le otorga la sociedad es incapaz de solucionar el problema médico-técnico. Una
enfermedad de mal pronóstico y la muerte de un enfermo son consideradas
en la inmensa mayoría de los casos un fracaso de la medicina. Es aquí
particularmente donde la actitud clínica juega uno de sus papeles mas
significativos. Esto es, tomar en cuenta la necesidad que en esos
momentos está viviendo el paciente. Del análisis de algunas de estas observaciones surgen otras características
no patognomónicas del clínico sino más bien inherentes al profesional
en general, tales como el sentido común, la prudencia, la constancia,
la necesidad de perfeccionamiento y el compromiso con valores del ámbito
personal, familiar o de la sociedad en que se desempeña.
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