LA ENSEÑANZA PRÁCTICA DE LA BIOÉTICA:
OBJETIVOS, DISEÑO CURRICULAR Y MATERIALES DOCENTES
 

Azucena Couceiro V.^*a
 

 1. INTRODUCCIÓN.

Como en cualquier disciplina médica, el aprendizaje de la Bioética en el pregrado debe imbricar adecuadamente los elementos teóricos con la adquisición de habilidades prácticas.  A pesar de ser un tema recurrente en la literatura, es difícil encontrar algún artículo que describa con precisión cómo llevar a efecto dicho aprendizaje práctico y, sobre todo, qué instrumentos utilizar en relación a las habilidades y destrezas que se quieren desarrollar en el alumno.

La mayoría de los artículos inciden sobre aspectos metodológicos, como el tamaño de los grupos, el uso de casos clínicos para ubicar los dilemas éticos de la práctica real, o  la discusión posterior acerca de los problemas éticos detectados¹. De esta manera se intenta aplicar el aprendizaje basado en problemas al campo de la ética. Si bien ésta es una aproximación metodológica correcta, el problema es que, en general, no se ofrecen más herramientas que la discusión de casos, o la utilización de películas en las que aparecen conflictos éticos.

Este uso docente es poco apropiado, pues así planteado incorpora los errores conceptuales típicos de la enseñanza actual de la ética, a saber:

• que basta  con que los alumnos debatan y expresen libremente sus opiniones sobre los conflictos de valor que acaecen en el caso o la película que se les presenta;

• que el objetivo es un intercambio de opiniones y argumentos, puesto que todas deben ser escuchadas en un marco docente que asume la “neutralidad” axiológica y no llega, por tanto, a buscar fundamentos para priorizar unas decisiones sobre otras;

• que, en todo caso, es suficiente con que los alumnos identifiquen problemas y los ubiquen bajo el paradigma de los cuatros principios de la Bioética².

En este artículo se presenta un diseño metodológico práctico, puesto en marcha en la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción, que proporciona herramientas y materiales de trabajo en relación con las competencias previamente definidas, que deben ser adquiridas por el alumno de pregrado tras cursar las tres asignaturas de Bioética que actualmente se imparten en esta Facultad³.

Partimos de la base de que el diseño curricular de la enseñanza de la Bioética es similar al del resto de las asignaturas,  y por ello se debe estructurar en torno a los dos niveles de la enseñanza, básico y clínico, modelo conceptual que desde principios del siglo XX ha marcado el aprendizaje de casi todos los médicos del mundo^4,5.  En la etapa preclínica o básica se debe enseñar Bioética básica, cuyos contenidos giran alrededor de la ética cívica de las sociedades democráticas y de cómo introducir sus presupuestos en la relación clínica. En la etapa clínica los contenidos de la ética se distribuyen en torno a dos ejes: los problemas relacionados con el origen de la vida y los relacionados con el final de la vida. 

De esta forma el diseño curricular de la Bioética, tanto del aprendizaje teórico como del práctico, tiene una estructuración lógica que se basa en el mismo fundamento que el resto de las asignaturas de la carrera de Medicina.  A modo de ejemplo: sin conocer la fisiología humana no se puede aprender fisiopatología. De igual manera, lo aprendido en Bioética básica respecto de la relación clínica  -por ejemplo, el proceso de consentimiento informado-, se retoma en el ámbito de la pediatría  -Bioética y origen de la vida-  para adquirir las habilidades específicas que permiten llevar a cabo el proceso de consentimiento cuando el paciente es menor de edad.

La estructura de este artículo, centrado en la enseñanza práctica de la Bioética,  se desarrolla alrededor de las tres asignaturas de Bioética que se imparten en el nivel de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción: Bioética y relación clínica, Bioética y toma de decisiones en el origen de la vida, Bioética y toma de decisiones al final de la vida (Tabla 1).

Tabla 1. Contenido teórico y prácticas correspondientes a las asignaturas de
Bioética en el nivel de pregrado.

2.  BIOÉTICA Y RELACIÓN CLÍNICA.

Constituye la primera asignatura de Bioética del pregrado, que debe ser impartida en el período preclínico. Sus contenidos giran, como indica su nombre, alrededor de la ética cívica y la relación clínica: cómo surge;  la aproximación a la Bioética definida como ética cívica;  los diversos modelos de relación clínica y cuáles son los que permiten el respeto de los pacientes y el ejercicio real de sus derechos; qué es un proceso de consentimiento y qué elementos exige; cómo se razona metodológicamente en ética, etc.⁶  

Para el diseño de herramientas de aprendizaje no se puede olvidar que el alumno todavía no tiene experiencia clínica, de forma que si en algún momento se utiliza el recurso del caso clínico éste no deberá contener muchos datos, ni excesivamente complejos. En todo caso será muy sencillo, y previamente explicado en todos sus aspectos -diagnósticos, pronósticos y terapéuticos-  por la persona que tutoriza el aprendizaje.

En la delimitación de las prácticas hay que centrar el diseño, y elegir de entre todos los temas y contenidos teóricos aquellos que requieren la adquisición de una destreza específica. En esta asignatura, Bioética y relación clínica, se pueden señalar las siguientes destrezas:

• identificar el papel de cada uno de los actores de la relación clínica en la sociedad actual;

• identificar el modelo de relación clínica en el que los profesionales se mueven habitualmente en función de la sociedad en la que viven; y si es, o no, el adecuado para respetar los derechos de los pacientes;

• ser capaz de generar un proceso de consentimiento informado;

• ser capaz de analizar críticamente los formularios de consentimiento, y saber cuáles ayudan en el proceso y cuáles lo obstaculizan;

• ser capaz de registrar adecuadamente el proceso de toma consensuada de decisiones  en la historia clínica;

• aprender cómo se evalúa la capacidad de los pacientes para tomar decisiones y cómo se registra dicha evaluación en la historia.

Su consecución se puede articular en torno a  tres prácticas, que inciden en los conceptos y áreas de trabajo fundamentales: relación clínica y ética civil; el proceso de consentimiento informado;  y el rechazo del tratamiento por parte del paciente y el problema de la capacidad. Cada una de estas prácticas se acompaña de un guión para los alumnos, que señala los objetivos, facilita el material bibliográfico sobre el que tienen que elaborar su trabajo práctico, y precisa indicaciones fundamentales que los alumnos no pueden olvidar para que la práctica alcance sus objetivos.

1ª Práctica: Relación clínica y ética civil.
Si hay una noción fundamental en el aprendizaje de la Bioética es la noción de ética civil. La Bioética es un tipo de ética aplicada, que presupone la introducción en la Medicina de los valores democráticos que fundamentan la vida civil de las sociedades occidentales⁷. Irrumpe en la relación clínica de la mano de las sociedades que exigen el respeto a la autonomía del ciudadano en la toma de  las decisiones clínicas que le afectan, y que entienden también que el acceso a la asistencia sanitaria es una cuestión fundamental de justicia distributiva⁸.

El alumno debe utilizar los contenidos teóricos previamente explicados para ubicar el tipo de sociedad civil en el que vive, y llegar a relacionar ésta con el modelo de relación clínica que se maneja habitualmente por parte de los clínicos. Sociedades muy jerárquicas utilizan modelos paternalistas de relación, mientras que sociedades más democráticas utilizan modelos deliberativos  (Tabla 2). Para adquirir esta destreza nada mejor que utilizar el material que proporcionan los periódicos, reflejo directo de la vida civil de un país:  tipo de temas que se plantean, editoriales, conflictos que se identifican, forma de analizarlos, si son rigurosos en la exposición de argumentos o simplemente emiten opiniones subjetivas carentes de todo valor, etc.

Tabla 2.  La ética cívica y su aplicación a la relación clínica.

PRÁCTICA:  RELACION CLÍNICA Y ÉTICA CIVIL

A.   OBJETIVOS -     Analizar la sociedad chilena en sus características actuales. -     Analizar si es -o no-  una sociedad democrática plural, respetuosa con la libertad, respetuosa de las diversas creencias religiosas, solidaria en la distribución de la riqueza y del acceso a educación y sanidad,  etc. -     Comparar con lo que ocurre en otras sociedades contemporáneas con similar tradición histórica. -     Analizar la relación clínica: cómo es y su relación con el tipo de sociedad en la que tiene lugar. -     Identificar los problemas que le plantea al profesional de la medicina la incorporación de nuevos elementos en la relación clínica: los derechos de los pacientes, el sistema de prestación sanitaria  GES, etc.

B. MATERIAL DE APOYO 1. Díaz-Salazar R. ¿Es necesaria una asignatura de educación para la ciudadanía? El País (España), 11-12-05. 2. Wood M Elena.  Otro 11 que marca la Historia. EL Mercurio, 2006. 3. Otaola J. Dignidad de la fe, dignidad del ateísmo. El País (España), enero, 2009. 4. Navia P. Cuando la desigualdad no importa. La Tercera, 1-03-09.

C.    INDICACIONES  Además del material que se aporta, de lectura obligada,  los alumnos pueden utilizar cualquier otro texto o método -entrevistas a personas con diversas edades y profesiones, entrevistas a médicos en ejercicio-que les permita generar argumentos y  obtener datos para responder a la pregunta sobre cómo es, desde el punto de vista de la ética cívica, la sociedad chilena actual, y cómo influye en el tipo de modelo que los profesionales utilizan en la relación clínica.

 

En esta primera práctica se aconseja evitar temas específicos de Medicina. El objetivo es transitar desde la sociedad hacia la relación clínica, entendiendo ésta como un microcosmos que refleja las mismas características de la sociedad. El núcleo de la misma es, por tanto, la sociedad chilena.

2ª Práctica: El proceso de consentimiento informado.
Las sociedades democráticas consideran que el modelo deliberativo es el más adecuado en las relaciones entre los ciudadanos, no solo en el ámbito político sino también en el resto de los ámbitos, como el educativo, el familiar o el clínico^9,10. Su consecución exige la puesta en práctica de procesos comunicativos, que en el ámbito clínico se conocen con el nombre de procesos de consentimiento informado¹¹.  Para adquirir dicha habilidad es necesario conocer los elementos del proceso  -información, capacidad y voluntariedad-, utilizar habilidades comunicativas y, sobre todo, no confundir los formularios escritos con los procesos clínicos de toma de decisiones consensuadas¹². Este es el objetivo prioritario de la práctica (Tabla 3).

Tabla 3.  Instrumento clínico para la toma de decisiones: el proceso
de consentimiento.

PRÁCTICA :  EL PROCESO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

A.   OBJETIVOS -         Identificar el proceso del consentimiento informado como una herramienta básica en la relación clínica actual. -         Conocer y aplicar los elementos de ese proceso. -         Identificar la información como elemento clave de relación con el paciente, y la necesidad de poseer habilidades profesionales comunicativas [utilizar el texto 2 ]. -         Distinguir con claridad el proceso de comunicación del  formulario escrito. -         Saber realizar un buen formulario escrito de consentimiento. -         Saber utilizar el formulario como instrumento de apoyo en el proceso comunicativo, y no como mero trámite legal [utilizar el  texto de apoyo 3].

B.   MATERIAL DE APOYO 1.    Gobierno de Chile. Ley nº 20.584  Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. 13 abril, 2012. 2.    Simón P et al. ¿Querría usted saber que tiene cáncer? Medifam 1994; 4(3): 127-136. 3.    León T,  Bedregalb B, Shand B. Prevalencia de problemas éticos en servicios de Medicina Interna. Rev Méd Chile 2009; 137: 759-765. 4.    Hernando P. Influencia de un formulario escrito de consentimiento informado para biopsia hepática en la información y la ansiedad de los pacientes. Rev Clin Esp 1997; 197(81). 5.   Diversos formularios de consentimiento informado (para procedimientos diversos, y de países distintos) que deben ser analizados para identificar cuáles son correctos, y de utilidad en el proceso comunicativo, y cuáles no.

C.   INDICACIONES La práctica tiene dos partes, bien diferenciadas. ·         En la primera se debe trabajar el consentimiento informado como proceso, utilizando los conocimientos teóricos y los documentos de apoyo 1 y 2.  Asimismo, es importante que pregunten en su entorno, bien a familiares, bien a profesionales de la Medicina, qué es lo que se hace en la realidad clínica. También, que realicen una encuesta tomando como referencia la que tienen en el número 2 del  material de apoyo, y comparen los resultados encontrados en Chile con los que aparecen en el citado artículo, intentando dar razón de las similitudes y diferencias. ·         En la segunda  parte deben trabajar el formulario como instrumento de ayuda en el proceso. Para ello tienen que  analizar y comparar formularios de diversas  instituciones chilenas para responder a las siguientes preguntas: -    Si contienen toda la información necesaria, tanto médica como de identificación del centro, procedimiento, paciente, médico, etc; -    Si la información es sencilla y clara, con términos comprensibles para los pacientes; -    Si existe la posibilidad de añadir información “personalizada” del paciente; -    Si se identifica al profesional que da la información.

El análisis de diversos formularios es un excelente instrumento de aprendizaje práctico. El tutor debe hacer una selección para presentar al alumno formularios bien diseñados, que contienen todos los elementos informativos, y que cumplen tanto con  los criterios de contenido mínimo como con los de legibilidad o comprensión. El alumno debe compararlos con formularios mal realizados, genéricos, no comprensibles y/o que contengan elementos que no corresponden, como que “la firma de los mismos exime de responsabilidad legal al médico”, afirmación no solo frecuente sino que, además, es ética y jurídicamente incorrecta.

La práctica se puede complementar con artículos sobre el consentimiento. Se recomienda no utilizar artículos teóricos, que en todo caso ya habrán sido trabajados en la parte teórica correspondiente a este tema, sino artículos publicados en revistas clínicas, que realizan investigaciones empíricas, con un buen diseño metodológico, y que ilustran al alumno acerca de  los problemas reales que acaecen en la praxis clínica^13,14.

3ª Práctica: El rechazo del  tratamiento. Evaluación de la capacidad.
Una de las situaciones más complejas en las que se puede encontrar el profesional de la salud es la que se produce cuando un paciente rechaza el tratamiento que se le propone¹⁵. Ésta era una actuación impensable durante siglos, pero ahora se reconoce como uno de los derechos del paciente, si no el más básico, puesto que le otorga la capacidad decisoria sobre su integridad física^16,17.

El alumno tiene que conocer y comprender la razón de este derecho, tema objeto de las clases teóricas, pero su puesta en práctica conlleva ciertas habilidades en los profesionales que van más allá de la trasmisión de la información y la buena comunicación. Todos los actos de relevancia social, y con ello jurídica, exigen del ciudadano información, voluntariedad y capacidad. Es por ello que los profesionales tienen ahora la obligación de saber evaluar la capacidad de hecho del paciente, es decir, si comprende el problema médico que padece, si entiende el procedimiento que se le propone, las alternativas que existen y las consecuencias derivadas de aceptar o rechazar el procedimiento propuesto.

Este es el objetivo de la práctica (Tabla 4), adquirir la habilidad de evaluar la capacidad mediante instrumentos sencillos diseñados para ello -Guía de evaluación de la capacidad, Centro de Bioética de Toronto-, y de aplicar lo aprendido a casos clínicos simulados (Tabla 5).  Dado que en el primer ciclo el alumno no ha entrado en contacto con la clínica, los casos deben ser muy sencillos y claramente explicados  en sus aspectos clínicos por el tutor.

Tabla 4.  La evaluación de la capacidad de hecho.

PRÁCTICA :   EL RECHAZO DE TRATAMIENTO [ LA EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DEL PACIENTE ]

A. OBJETIVOS 1.    Identificar el derecho del paciente a rechazar tratamientos. 2.    Conocer cuáles son los requisitos de capacidad necesarios para respetar sus elecciones, que deben de ser evaluados por los médicos. 3.    Determinar el papel de los familiares y allegados. 4.    Saber cómo aplicar dicha evaluación en escenarios clínicos reales.

B. MATERIAL DE APOYO 1.    Gobierno de Chile. Ley nº 20.584  Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. 13 abril, 2012. 2.    Etchels E. et al. Assessment of Patient Capacity to consent to Treatment. Journal of General Internal Medicine 1999; 14:27-34  [Protocolo disponible en: http://www.utoronto.ca/jcb/disclaimers/ace.htm] 3.    Singer P. Guión de evaluación de la capacidad. Centro de Bioética de la Universidad de Toronto. Traducción española y modificación: Pablo Simón, Escuela Andaluza de Salud Pública. 4.    Appelbaum PS. Assessment of Patient's Competence to consent to treatment. N Engl J Med 2007; 357:1834-40. 5.    Caso: Neoplasia de pulmón (rechazo de tratamiento quimioterápico paliativo). 6.    Caso: Fractura de cadera (rechazo de tratamiento quirúrgico, pero no de la inmovilización).

C. INDICACIONES Los alumnos deben comparar los dos casos, analizarlos y determinar si los pacientes son, o no, capaces  de hecho, requisito fundamental para aceptar su rechazo de tratamiento. Además, deben ser capaces de señalar si existen posibles alternativas de tratamiento para los pacientes, que no incluyan el tratamiento rechazado.

 

Tabla 5.  Casos clínicos para la evaluación de la capacidad de hecho.

CASOS CLÍNICOS. RECHAZO DE TRATAMIENTO.

·         Caso 1.  Neoplasia de pulmón Paciente de 35 años, que ha sido diagnosticado de un carcinoma pulmonar. Acude al consultorio por dolor costal de gran intensidad. La radiografía de tórax muestra fractura del 6° arco costal, producida por metástasis del tumor primario. El paciente proviene de Oncología, donde tras el diagnóstico se le ofertó tratamiento con quimioterapia para reducir el volumen de la neoplasia, sabiendo que por lo avanzado de la patología (al momento del diagnóstico presenta metástasis), y por el tipo histológico del carcinoma, no se conseguirá la remisión del tumor, sino a lo máximo un incremento en la supervivencia de seis meses, y un control de los síntomas que aparecerán por el crecimiento del tumor y la compresión de estructuras adyacentes. La Dra. Gómez establece con el paciente un diálogo en el que retoma la información, y le pregunta  por su decisión. El paciente se muestra claro, y repite lo que ya le dijo al oncólogo: que no quiere padecer los efectos secundarios de la quimioterapia, efectos que conoce a través de la experiencia de un familiar cercano que murió de cáncer un año antes, y que sabe que someterse al tratamiento no logrará la remisión del tumor, sino solo una sobrevida estimada entre 6 meses y un año. El paciente se muestra cabizbajo. Es acompañado por su esposa y un hermano, que continuamente asienten y refuerzan la decisión del paciente, y añaden que van a consultar con un especialista en medicinas alternativas, y también con un acupuntor. La doctora le pide que reevalúe su decisión, y que en todo caso vuelva por el consultorio cuando lo necesite. Tres meses más tarde  el paciente acude de nuevo a la consulta con un gran cortejo sintomático: exoftalmos, ingurgitación venosa, dolores opresivos en tórax y dificultades en la deglución. Se le oferta un tratamiento de quimioterapia, que el paciente rechaza de nuevo, por lo que se establece comunicación con el equipo de cuidados paliativos con el objetivo de controlar los síntomas, y acompañar la muerte del paciente, a ser posible en su domicilio. La doctora se queda pensando que nunca antes había tenido un caso similar, y aunque intuye que no se debería forzar a nadie a seguir un tratamiento que no acepta, se siente inquieta, pues no sabe cómo justificar su decisión, y tampoco si en este caso debía de haber presionado al paciente para que aceptase la quimioterapia.

·         Caso 2. Fractura de cadera Paciente de 67 años, sin antecedentes de interés, que debuta en su domicilio  con fiebre y dificultad respiratoria.  Sufre una caída, y una fractura consecuente, lo que le ocasiona gran dolor e impotencia funcional de la extremidad inferior izquierda. Es trasladada desde su domicilio al hospital más cercano. Al ingreso, tras anamnesis, exploración y petición de pruebas complementarias, se realizan los siguientes juicios diagnósticos: neumonía  extrahospitalaria y fractura  pertrocantérea de cadera izquierda. Al ser informada de su situación clínica, así como de la necesidad de ser intervenida quirúrgicamente, la paciente se niega a ser operada, y también a recibir la heparina que, en caso de inmovilización prolongada, habría que indicarle para evitar un tromboembolismo pulmonar secundario. Al preguntarle los motivos de su decisión argumenta lo siguiente: “se cayó porque perdió el conocimiento debido a su proceso respiratorio, y que cuando éste revierta desaparecerá también su problema de deambulación”. Por esta razón acepta ser tratada con antibióticos y oxígeno, pero no la intervención quirúrgica. El médico responsable habla con ella, le informa de nuevo, y le muestra la radiografía para que objetive la fractura de cadera, pero la paciente repite todos los argumentos antes reseñados. Por esta razón el médico tratante duda de que la paciente comprenda realmente su problema clínico, y no sabe si debe aceptar el rechazo de tratamiento.

 

 

3.  Bioética y toma de decisiones en el final de la vida.

A diferencia de la asignatura previa, ésta debe ubicarse en el período de aprendizaje clínico, y coincidiendo al menos con las asignaturas de medicina interna, neurología y medicina crítica. De esta forma se consigue la correlación entre el aprendizaje de los hechos técnicos en las especialidades mencionadas y  la identificación de los problemas éticos más frecuentes en estos ámbitos.

Al igual que en la asignatura “Bioética y relación clínica”,  el primer paso consiste en delimitar las habilidades (saber hacer) que deben desarrollar los alumnos, y que se señalan a continuación:

• identificar correctamente y diferenciar entre sí las situaciones o escenarios clínicos que aparecen en el proceso de muerte:  limitación del esfuerzo terapéutico; rechazo de tratamiento;  sedación del enfermo en fase terminal o sedación paliativa;  suspensión de atención médica por fallecimiento tras diagnóstico de muerte encefálica; eutanasia¹⁸;

• formular juicios clínicos argumentados sobre el concepto de futilidad y adecuación del esfuerzo terapéutico en las intervenciones sanitarias, y comprender la base clínica y ética de la limitación del esfuerzo terapéutico con objeto de evitar la obstinación diagnóstica y/o  terapéutica;

• aprender a realizar con los pacientes una planificación anticipada de sus decisiones, y a documentarla en la ficha clínica;

• identificar el marco clínico de los cuidados paliativos -síntomas prevalentes en las enfermedades avanzadas y de las enfermedades oncológicas terminales-  y los problemas éticos asociados a este ámbito de la Medicina.

Para su consecución se presentan tres prácticas, que giran alrededor de tres ejes clínicos previamente desarrollados en las clases teóricas: el correspondiente a las enfermedades agudas, el de las enfermedades crónicas, y el abordaje paliativo de cualquier situación que conlleve un proceso de muerte cercano, o que ya se haya iniciado.

1ª Práctica: Las enfermedades críticas. Adecuación del esfuerzo terapéutico y comunicación con el paciente y los familiares.
En Medicina el uso de la tecnología aparece ligado a dos conceptos, la enfermedad crítica y la idea de que la técnica es un fin en sí misma, por lo que es aplicada de forma automática.

Ambos  conceptos son falsos. Ni la tecnología afecta solo a la enfermedad crítica  -todo lo que  se utiliza para el tratamiento de los enfermos, desde la diálisis renal hasta una simple sonda nasogástrica, desde un protocolo oncológico hasta un psicofármaco, constituyen posibilidades tecnológicas de intervención en el ser humano- ni la técnica es un fin en sí misma.  De aquí la aparición de conceptos como el de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), hoy  constitutivo de una buena práctica clínica, y su clara diferenciación con el problema de la eutanasia^19-21.

Es fundamental que los alumnos desarrollen la habilidad de enfocar la tecnología en el contexto del pronóstico del paciente y que aprendan a realizar juicios clínicos de LET. También lo es que aprendan a manejar correctamente el proceso comunicativo con pacientes y/o familiares en estas situaciones, y que puedan diseñar formularios sencillos, u otras estrategias, que les ayuden en la transmisión de información compleja en entornos de gran ansiedad (Tabla 6).

Tabla 6. Conceptos y herramientas para el manejo ético
de las enfermedades críticas.

De nuevo se requiere un material de trabajo práctico, publicado en revistas clínicas de prestigio, y estudios empíricos que permitan que el alumno visualice la importancia de este tema en la praxis clínica, y los problemas reales que suponen para los profesionales en ejercicio^22,23.

2ª Práctica: Las enfermedades crónicas. Planificación anticipada de las decisiones y directivas anticipadas.
La planificación anticipada de las decisiones (PAD) es una valiosa herramienta clínica en las enfermedades crónicas y enfermedades avanzadas. En realidad no es sino un proceso de consentimiento informado, que se proyecta hacia el futuro para poder tomar decisiones sobre el paciente cuando él ya no sea capaz de hacerlo. Es el mejor instrumento clínico para evitar conflictos cuando el paciente sea incapaz, para decidir lo que realmente él hubiera querido, para introducir a la familia en el proceso, y para asegurar la calidad de la relación clínica.

Como en el caso del consentimiento, es un objetivo prioritario evitar la confusión del formulario –directiva anticipada; en Chile “voluntad manifestada previamente”- con el proceso de PAD²⁴. Por eso, en esta práctica, supuestos ya los conocimientos teóricos del tema, el alumno debe aprender a realizar un proceso de planificación, y a aplicarlo a una situación clínica a través del caso que elija (Tabla 7).

Tabla 7. Conceptos y herramientas clínicas para el manejo ético
de las enfermedades crónicas.

La tutorización del profesor le ayudará a seleccionar el caso, a conocer su probable evolución y a identificar los episodios de agudización o los eventos clínicos que ocurrirán en el futuro, y que deben ser comunicados a los pacientes para recabar su posición respecto a la intervención clínica y/o tratamiento²⁵. Al igual que ocurre con el consentimiento, el proceso de planificación debería hacerse siempre en este tipo de patologías, exista o no un documento de instrucciones previas.

3ª Práctica: Enfermedades en fase avanzada y enfermedades terminales. El abordaje paliativo.
Los cuidados paliativos nacieron en torno a la oncología, y ahí es donde cualquier profesional sanitario los ubica como una parte más de la Medicina, que entiende que el cuidado profesional del proceso de la muerte es también un objetivo de la Medicina y una obligación profesional²⁶. Hoy el abordaje paliativo es mucho más amplio, pues también interviene en las fases avanzadas de cualquier patología grave e irreversible.

Desde los inicios, esta especialidad ha convivido con numerosos problemas éticos, todos ellos relacionados con la cercanía de la muerte y  su posible aceleración²⁷. El uso de opiáceos para el control del dolor y sus efectos secundarios es uno de ellos. El otro, la sedación del enfermo terminal cuando hay síntomas refractarios que ya no responden al tratamiento paliativo^28,29.

En este nivel docente el objetivo es que el alumno identifique el abordaje de los cuidados paliativos como una exigencia profesional, y que ubique los protocolos y guías de práctica clínica para el manejo del dolor y la sedación terminal. Asimismo, que no confunda ninguna de estas actuaciones clínicas con la eutanasia.

Una vez más los textos de apoyo deben ser muy sencillos, a la vez que clínicos. Las guías sobre cuidados a enfermos oncológicos y no oncológicos,  o los estudios empíricos publicados en revistas de la especialidad, son una excelente herramienta práctica (Tabla 8).

Tabla 8.  Manejo ético de las enfermedades en fase avanzada
y enfermedades terminales. 

4. Bioética y toma de decisiones en el origen de la vida.

Al igual que ocurre en el final de la vida, son muchos los temas que se podrían abarcar en esta asignatura, tanto en su parte teórica como en el aprendizaje práctico, y que forman parte de muchos programas docentes en esta materia que actualmente se imparten en las facultades de Medicina.

En la facultad de Medicina de la Universidad de Concepción hemos realizado una estricta selección, basada en la premisa de que en el nivel académico del pregrado el objetivo es formar profesionales de la salud básicos, y no especialistas en ésta ni en ninguna otra materia. En su mayoría serán médicos generalistas, de forma que los contenidos y temas que se desarrollen deben centrarse en lo que, inexcusablemente, debería conocer cualquier profesional para el desempeño de su labor habitual en la atención primaria de salud, y capacitarlos para ello. De esta forma se han obviado, intencionadamente, temas como el diagnóstico prenatal, la ingeniería genética, o la reproducción asistida, muy atractivos en los grandes debates, pero que no constituirán el desempeño profesional de la mayoría de  nuestros actuales alumnos.

En base a esa premisa, se han definido los siguientes objetivos y habilidades prácticas a desarrollar en esta asignatura:

• identificar los problemas de salud de la población chilena, y de los jóvenes en particular, relacionados con los derechos sexuales y reproductivos;

• señalar los problemas específicos que plantea el VIH, tanto desde el punto de vista de la salud, como de las políticas preventivas, la confidencialidad y la entrevista clínica;

• manejar correctamente el proceso de consentimiento informado en la toma de decisiones sobre menores, aplicando la teoría del menor maduro;

• identificar la adolescencia como la etapa cuyas decisiones en materia de salud permite y exige una mayor implicación del menor, así como el respeto de sus derechos en el ámbito de la relación clínica;

•  adquirir la capacidad de utilizar una entrevista clínica adaptada a las necesidades y características del adolescente.

1ª Práctica: Los derechos sexuales y reproductivos en las sociedades democráticas.
Desde la Conferencia del Cairo, las sociedades modernas delimitan con precisión la noción de derechos sexuales y reproductivos (DSR). A partir de aquí, y con base en la tesis de los derechos civiles y políticos, se entiende que los derechos sexuales y reproductivos son derechos subjetivos, que sólo puede y debe gestionar el individuo, ya que pertenecen al ámbito privado³⁰. Por tanto, la función correlativa de un Estado democrático no es imponer una única visión del tema, sino educar en la responsabilidad, dar la información necesaria a los ciudadanos y hacer accesibles los métodos de planificación familiar³¹.

Los alumnos tienen que conocer la aparición y situación de los DSR en América Latina, su progresiva aparición en Chile, y los tres pilares fundamentales de su desarrollo en el país: Política de Población y Salud Pública y Política Nacional de Regulación de la Fertilidad (Frei, 1967);  Programa de Salud de la Mujer (1997) y Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Sexuales y Reproductivos (Bachelet, 2000);  Normas Nacionales de Regulación de la Fertilidad (2007) y Objetivos Sanitarios del MINSAL 2000-2010.

El Proyecto de Ley Marco de DSR es la base conceptual del trabajo práctico para el alumno³², que debe identificar y diferenciar los dos tipos de derechos contenidos en él -sexuales y reproductivos- y conectar su contenido con los problemas de la población chilena en el área de la salud sexual y reproductiva (Tabla 9). Como el abordaje no debe ser exclusiva ni estrictamente clínico, el material de trabajo práctico se encuentra preferentemente en publicaciones diversas de otros ámbitos del conocimiento, como Revista Chilena de Salud Pública o Revista Chilena de Sociología^33,34. Este tipo de material permite que el alumno perciba que son otras las áreas de conocimiento que proporcionan datos y reflexiones sobre este tema: comportamientos reproductivos, representación sexual del cuerpo, actitudes de los adolescentes sobre el uso del preservativo, etc. De esta manera, se busca superar el “reduccionismo clínico” que se deriva de considerar estos temas desde una única perspectiva, incapaz por otra parte de explicar y analizar los paradigmas de comportamiento sexual de las sociedades, o los problemas relacionados con esta área de la vida humana.

Tabla 9.  Los derechos sexuales y reproductivos.
Problemas de salud pública y problemas éticos.

Se  recomienda trabajar, en un segundo momento, los problemas de salud pública aparejados a esta área, como: infecciones de transmisión sexual, regulación de la fertilidad, infección del VIH/SIDA,  embarazo en adolescentes.

Por último, hay que conectar esta práctica con lo aprendido en Bioética I sobre el tipo de sociedades que existen en función de los valores. Las sociedades de “código único” no distinguen entre el espacio público y el privado, y por tanto imponen la opción ética de los grupos ideológicos de poder sobre toda la población. Las sociedades de “código múltiple”, respetuosas de la libertad de conciencia y de los espacios privados de los ciudadanos, educan en la responsabilidad, pero no imponen una ética de máximos de un grupo social determinado como obligatoria para todos.

La tarea para el docente es ayudar al alumno a que diagnostique qué tipo de sociedad es la chilena en este ámbito. Para ello también puede ayudarse del análisis de algún ejemplo práctico reciente, como lo ocurrido con la anticoncepción de emergencia en Chile: protocolos del MINSAL para su uso en emergencias, postura y acciones de los alcaldes de las comunas respecto del tema, sentencia del Tribunal Constitucional, etc.

2ª Práctica: El proceso de toma de decisiones clínicas en Pediatría y en la adolescencia.  La teoría del menor maduro.
Hay al menos dos factores que explican el que los menores sean sistemáticamente obviados en el proceso de toma de decisiones clínicas sobre su patología. El primero se refiere al tradicional paternalismo médico, que si hasta hace bien poco conducía a tratar a las personas adultas como niños en el ámbito de la relación clínica, es aún más fuerte en el ámbito de la Pediatría. El segundo es la permanente confusión entre el formulario de consentimiento y el proceso de relación clínica que conlleva la toma de decisiones compartidas entre médico y paciente³⁵.

Si bien es cierto que los menores no pueden tomar muchas de las decisiones que afectan a su salud, esto no significa que sean sistemáticamente apartados del proceso. La aparición en el ámbito del Derecho de la teoría del menor maduro, que afirma que los derechos civiles o subjetivos existen en el individuo desde el momento en el que éste es capaz de ejercerlos, algo que sucede en muchos ámbitos de la vida del menor antes de los 18 años, conlleva consecuencias importantes en el ámbito de la Pediatría³⁶. Se pueden sintetizar en la siguiente afirmación: es necesario introducir, también aquí, el modelo de consentimiento informado, si bien adaptado a la edad del menor y a la complejidad de la decisión clínica que tenemos que tomar³⁷.

Introducir este modelo significa, en primer lugar, que el menor siempre debe ser identificado como un sujeto más de la relación clínica, estableciendo comunicación directa y personal con él, y adecuando la información y la forma de comunicación a su edad. Ser escuchado o ser oído es un derecho de los menores que recoge la Ley 19.968 de Tribunales de Familia, y nadie puede ser escuchado cuando ni tan siquiera se le tiene en cuenta en el proceso de relación.

En segundo lugar, que a partir de los 12 años el menor debe asentir, por más que sean los representantes quienes consientan. Asentir es un grado más respecto de ser escuchado, y exige atender a las razones y elecciones de los menores en la vivencia de su enfermedad, si bien su opinión no sea determinante de forma definitiva. Entre los 16 y 18 años son muchas las legislaciones que, con base en esta teoría, otorgan la capacidad decisoria -capacidad de consentir-  al menor, en este caso adolescente, si se comprueba que comprende la información y que tiene la capacidad y madurez suficiente para tomar una decisión, ya que valora las consecuencias y hace una elección sobre la que puede dar razones³⁸.  

El profesional sanitario es el garante ante la sociedad de que se dan las mencionadas condiciones, y por ello es que el alumno debe conocer la teoría del menor maduro y cómo se aplica en el ámbito clínico (Tabla 10). En este sentido se sugiere que en esta práctica se evite la utilización de los ejemplos clínicos habituales en el ámbito de la ética, casos de oncología pediátrica o de cuidados críticos en pediatría. Además de ser los más complejos transmiten la idea de que sólo aquí hay dilemas y conflictos éticos, y de que sólo aquí se aplicaría la teoría del menor maduro. El lugar habitual de atención pediátrica en cualquier sistema sanitario es la atención primaria, y aquí es donde se tiene que generar en el alumno de pregrado el hábito de enseñar a familias y menores otro modelo de comportamiento, y de introducir a los menores en primera persona en la relación clínica.

Tabla 10.  El menor como sujeto de derechos. Aplicación a la relación clínica. 

Asimismo, es necesario hacer hincapié en la necesidad de manejar la entrevista clínica específica para el adolescente, adaptada a sus características y problemas de salud³⁹.

5.  Conclusión.

El aprendizaje práctico de la Bioética es tan esencial al futuro profesional como lo es adquirir destrezas técnicas en el dominio de las otras áreas de la Medicina. Para que sea una herramienta de utilidad real debe partir de la realidad social y del marco en el que se inserta la relación clínica.

Ese marco y fundamento lo constituyen los derechos fundamentales recogidos en  la constitución chilena, cuya aplicación específica a la relación clínica se desarrolla en la ley de derechos de los pacientes recientemente aprobada. Éste es el contenido que debe tener la enseñanza teórica de la Bioética en las Facultades de Medicina.

En este artículo se ha tratado de mostrar cómo hacerlo en la práctica, qué herramientas metodológicas se pueden utilizar, y cómo se puede estructurar dicho aprendizaje en torno a los dos ciclos de la carrera, realizando una selección de contenidos y habilidades específicas a adquirir en el nivel de pregrado. Los materiales utilizados, que se entregan en este texto, tendrán que ser actualizados progresivamente, pero marcan las líneas fundamentales en que debe apoyarse el aprendizaje práctico de esta disciplina.

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Artículo recibido el 17/12/11, Aceptado el 26/03/12.       

Dirección del autor para envío de correspondencia:

Azucena Couceiro Vidal.
Prof. Teoría de la Medicina y Humanidades Médicas
Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas
Facultad de Medicina
UPV/EHU
España
e-mail: acouceiro@arrakis.es

 

*  Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas, Facultad de Medicina – UPV/EHU, España.

a. MD, PhD, Profesora de Teoría de la Medicina y Humanidades Médicas.