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 REFLEXIONES EN TORNO A LA ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA*
REFLECTIONS ON BIOETHICS TEACHING.
INTRODUCCIÓN
La medicina desde
sus inicios ha sido una práctica acompañada por disposiciones normativas de
su quehacer. La medicina mesopotámica, tal vez la más antigua, lo refleja en
el código de Hammurabi
que data de
alrededor del s. XVIII a.C. Preceptos
de moral médica
se pueden encontrar
en
libros
sagrados del
Egipto antiguo, del zoroastrismo persa y en el Código de Manú de la India,
escrito hacia el siglo VI a.C. Y por cierto, en Grecia, encontrarán su
síntesis en el llamado Juramento Hipocrático (siglo V a.C).
En 1543,
el Royal College of Physicians de Inglaterra estableció un Código de Ética
conteniendo los denominados preacepta moralia, que en versiones
similares fue adoptado por sociedades médicas de varios países de Europa y
del Nuevo Mundo. En España, en el siglo XV se crea el Real Tribunal del
Protomedicato, encargado de vigilar el ejercicio de las profesiones
sanitarias.
En 1803
el médico inglés Thomas Percival publica su código Medical Ethics, en
el que se dispone un conjunto de normas por las cuales debe conducirse el
médico en su ejercicio profesional. En el año 1874 la American Medical
Association publica su código de ética basado en el de Percival, que tiene
como objetivo principal la regulación del ejercicio médico.
En la era
moderna distintos textos avanzan en un intento por crear una referencia
moral en el ejercicio de la medicina: el Código de Nuremberg en 1946 que
norma la experimentación con seres humanos, surgido después de la
comprobación de las atrocidades cometidas en la segunda guerra mundial por
los nazis; la Declaración de Ginebra de 1948 efectuada por la Asamblea
General de la Asociación Médica Mundial, una suerte de texto complementario
del juramento hipocrático, seguida de la Declaración de Helsinki en 1964 y
posteriores enmiendas, que señalan recomendaciones y formulan principios
éticos por los cuales deberían guiarse quienes participen en investigación
biomédica con seres humanos.
En los
recién pasados años 70 el término “bioética” es introducido en la literatura
científica por el oncólogo norteamericano Van Rensselaer Potter, marcando el
inicio de una disciplina de explosiva expansión y persistente renovación,
que no obstante sus diferentes formulaciones, son coincidentes todas ellas
en ser expresiones dialógicas de reflexión moral, de articulación de las
llamadas ciencias de la vida con las ciencias humanas1. Hoy en
día cobra especial fuerza, particularmente en el contexto latinoamericano,
la referencia hacia los derechos humanos como fundamentación de una bioética
global. A su vez, variadas teorías éticas expresan su influencia y otros
saberes convergen para abordar problemáticas comunes, como el derecho o la
ecología. Su actuar, no obstante, debe desplegarlo la bioética ante una
diversidad de miradas éticas en un mundo que rechaza cada vez con mayor
énfasis los dictámenes morales con pretensiones unívocas. Sociedades
constituidas por lo que el bioeticista T. Engelhardt denomina "extraños
morales”, lo que hace pedregoso el camino hacia la búsqueda de un referente
moral que de sustento a todas las visiones2.
Con el
transcurrir de los años, nuevas inquietudes se incorporan para enriquecer
esta novel disciplina que pretende ensanchar su pluralidad3. Y a
pesar de los temores de Potter, la bioética es faro propicio para que la
medicina busque, con el auspicio de sus luces, hitos de referencia por los
cuales encaminar sus haceres y actuares. A los principios originales
derivados del Informe Belmont –autonomía, beneficencia y justicia- se une
complementariamente el principio de no-maleficencia con el relevante aporte
de Beauchamp y Childress (1998) y su obra Principios de ética biomédica,
haciendo girar todo el universo de los valores en torno a estos cuatro
principios que, sin pretender ser únicos o excluyentes de otros preceptos
normativos de conducta, son puestos como marco ético de referencia dentro
del cual intentar lograr, como afirma Lolas (2001), procedimientos
seculares para formular, analizar y ojalá atenuar los dilemas que plantea la
moderna investigación médica y biológica, la asistencia sanitaria y la
preservación del medio ambiente4.
Enseñanza de la bioética
En la
actualidad no se discute la pertinencia de la enseñanza de la bioética a los
estudiantes de medicina y de las carreras sanitarias en general. La
presencia formal de la Bioética en los planes de estudio de las profesiones
médicas es un hecho que se ha extendido en todo el mundo. En los Estados
Unidos de Norteamérica, la bioética se imparte en medicina en cuatro
niveles: en la formación preclínica y clínica, luego en la etapa de
Residencia y un cuarto nivel para quienes cursan programas de maestrías o
doctorados, que los habilita para la docencia en bioética y la formación y
dirección de comités de bioética hospitalaria y de investigación. En Italia,
el Centro de Bioética de la Universidad Católica imparte bioética en
sintonía con la doctrina católica con un enfoque teológico de inspiración
tomista, pero abierto a otros enfoques. En la relativamente nueva
Universidad de Lübeck, Alemania, fundada en 1974, la formación en ética
médica está estructurada en tres niveles: un curso básico preclínico,
seminarios con pacientes en la etapa clínica y unas jornadas de
presentaciones y análisis desde la perspectiva ética de diversas temáticas
dentro de otras asignaturas.
En España
también se ha incorporado a los currículos de pregrado de las carreras de
medicina. La Universidad Complutense de Madrid desde el año 1998 entrega
fundamentación teórica en la etapa preclínica y el método casuístico en el
nivel clínico. Existe además en este país un creciente desarrollo de
programas de postgrado en la disciplina y una también creciente demanda
docente en la formación continuada de médicos y otras profesiones en el
ámbito de las instituciones sanitarias y de los comités de ética5.
En Chile,
prácticamente la totalidad de las carreras de ciencias de la salud la han
incorporado de manera definitiva en sus planes de estudios. La Escuela de
Medicina de la Universidad de Chile ha dispuesto la enseñanza de la Bioética
en el transcurso de los seis niveles del pregrado y desde 1998 ha
incorporado metodologías educacionales orientadas a promover el aprendizaje
activo de los alumnos en esta disciplina, particularmente con el denominado
“método socrático en grupos pequeños” que facilita el intercambio y debate
de ideas6.
La Pontificia
Universidad Católica de Chile dentro
de su currículo de pregrado que se estructura en siete años, incorpora el
continuo que trata de antropología médica cristiana y ética en los primeros
cuatro años del Plan de Estudios y un electivo a nivel de post título. En
cuarto año, en plan anual, los alumnos cursan "Ética clínica",
que se inicia con la presentación de los principios de la ética clínica y
continúa con la discusión de los grandes temas de la Bioética, incluyendo
aspectos como la fertilización in vitro, el aborto, la
confidencialidad profesional, la limitación y suspensión de tratamiento, la
relación médico-paciente y otros7.
En la
Universidad de Concepción, las seis carreras dependientes de la Facultad de
Medicina han incorporado bioética en sus mallas curriculares, si bien en
cinco de ellas sólo corresponde a una asignatura de régimen semestral. En el
caso de medicina, al reformular su malla curricular, separa bioética de los
tópicos referentes a profesionalismo y desde el año 2009 se imparte en tres
niveles: bioética y relación clínica en 2º año, problemas éticos del final
de la vida, en 4º año; y en 5º año los problemas éticos del origen de la
vida.
Se han
explicitado múltiples justificaciones para la incorporación de la bioética
en los planes de estudios de, al menos, las carreras médicas. Desde quienes
estiman que los progresos de la medicina, la tecnología médica y la biología
molecular han suscitado nuevos dilemas morales para los cuales nuestro
sistema valórico resulta insuficiente y nuestros esfuerzos para dilucidarlos
son precarios por carecer de las herramientas pertinentes, hasta quienes
consideran que no es sino el retomar el interés por una antigua y permanente
dimensión de la medicina, necesaria para su desarrollo y maduración8.
El
bioeticista chileno Fernando Lolas, pone como elemento nuclear de la
bioética el diálogo; y como herramienta posibilitadora, a la tolerancia,
recalcando su carácter secular donde no hay lugar para quienes “intentan
imponer sus convicciones a otros y creen su deber propalar dogmas. Es por
eso incongruente ab initio una bioética dogmática, fundamentada en un
esfuerzo misionero o en el magisterio confesional”9.
Factores que inciden en la enseñanza de la bioética
Al
considerar impartir una disciplina, como en este caso la bioética, las
miradas se centran en varios elementos de relevancia. Uno de estos es la
cobertura, es decir, “a quienes” se les debe instruir en bioética. Y lo que
inicialmente estaba centrado en los estudiantes de medicina, se comenzó a
extender a todas las profesiones sanitarias y su referencia se hace en
plural.
Una
segunda cuestión de particular interés es el “para qué” y/o “por qué” enseñar
bioética, esto es, determinar cuáles serían los propósitos de iniciar a los
alumnos en los saberes de la bioética y determinar los contenidos que se
deberían incluir en los programas de bioética. Por de pronto, la reflexión,
la defensa y respeto de valores universales están en la base de cualquier
propuesta bioética. Como señala Couceiro, si bien hay coincidencia en
diversos autores en que la enseñanza de la bioética no debe inducir en los
estudiantes a un cambio de actitudes ante el riesgo del adoctrinamiento, “el
solo hecho de ser capaz de identificar los conflictos éticos de la práctica
clínica, y de poder dar respuestas racionales y prudentes, conduce a que el
alumno interiorice un procedimiento, una forma de actuación y una
sensibilización ante los valores implicados en la relación clínica”8. El mismo
Lolas señala que, como toda disciplina, su enseñanza debe realizarse en
distintos planos o niveles, de acuerdo a los requerimientos personales. Así,
mientras a algunos les bastará con los fundamentos teóricos, otros
requerirán las competencias para emplear las formas de razonamiento y
alcanzar el tipo de conclusiones que se precisan en el ámbito de su
desempeño. De manera que, tal como lo plantea este autor, una primera
dificultad que se nos aparece es que la enseñanza de la bioética no se
efectúa sobre un corpus de saberes que puedan unívocamente exponerse y
evaluarse, sino que requiere, por una parte, al menos una base conceptual
filosófica. Y por otra, lo que Lolas denomina alfabetización en principios:
historia, principios básicos, decisiones sobre la vida y la muerte, nociones
sobre ética de la investigación científica.
Más
recientemente Outomuro requiere de un compromiso con una enseñanza de la
bioética que enfatice que el problema moral posibilita una gama de
soluciones posibles, lo que no implica una elección azarosa, sino que la
propuesta sea defendida argumentativamente. El perfil de enseñanza de la
bioética que propone debe acoger que el respeto por el otro es condición
sine qua non de la vida democrática10.
Más
concreto y específico es lo que plantea Couceiro-Vidal cuando señala que la
bioética debe impartirse en la enseñanza preclínica y clínica, al igual que
cualquiera otra materia médica. En la etapa preclínica el alumno debe
incursionar en conceptualizaciones básicas, con un acercamiento racional y
crítico, en tanto en el período clínico, debe adquirir los conocimientos y
habilidades para resolver problemas específicos de la práctica clínica
habitual de un médico general. En resumen, manifiesta, se deben abordar los
grandes paradigmas clínicos como lo son los problemas del origen de la vida
y los problemas del final de la vida, además de algunas cuestiones que
requieren un abordaje más específico11.
Un cuarto
componente de vital importancia en este proceso que exige nuestra atención
para que los esfuerzos anteriores sean debidamente canalizados y se obtengan
las finalidades consideradas al implementar planes de enseñanza en bioética,
es el “cómo” enseñar bioética. El cómo se enseña bioética incidirá
necesariamente en el éxito o el fracaso de su aprendizaje y por consiguiente
en el éxito o fracaso del “para qué”. Tiene que ver con metodologías de
enseñanza, con la didáctica, en cómo se entregarán los contenidos y cómo
será evaluado el proceso. Y que tiene, además, como centro de esas acciones,
al docente. De sus habilidades, competencias y talentos dependerá el que
promueva el interés de sus alumnos para con su disciplina, de “encantarlos”
en la bioética. Como señala Gaudlitz, “encantamiento (…) es hacer grata
impresión en el alma o los sentidos y obrar maravillas en las personas”6.
Además de
las interrogantes de por qué enseñar bioética y de qué enseñar,
surge también la pregunta por las características del “quién” enseña
bioética.
Hoy en
día el paradigma vigente es el constructivismo que se fundamenta en los
trabajos de Vigotsky y Piaget, que reconoce el carácter individual del
aprendizaje escolar pero que no obstante construye el conocimiento gracias a
la mediación de otros, en particular del docente, el cual debe asumir ese
rol de mediador entre el conocimiento y el proceso de construcción del
conocimiento por parte del alumno. Provee de ayuda pedagógica y deberá ser
un motivador, entre otros, de los valores del alumno12.
Hodelín
sugiere que para una correcta “aplicación y enseñanza” de la bioética se
debe estar actualizado en los conocimientos científicos y poseer una
formación humanista con basamento en el ámbito de la filosofía moral. Esta
doble condición le permitiría juzgar, con suficiente conocimiento de
juicio, los hechos que en la praxis clínica se le presentan13.
Por su
parte Lolas destaca la necesidad de “enseñar a los que enseñan” bioética.
Porque, más allá de la transferencia de determinados saberes, lo que se
pretende lograr es “despertar en los estudiantes aquel preciado don de la
prudencia y del arte deliberativo”. Esto exige un cambio de mentalidad
en el docente, el cual “no se logra cambiando los contenidos de un
currículum sino modificando a las personas que han de ponerlo en práctica”11.
No se
trata, como señala León FJ, de exigir una simbiosis sanitario-filósofo a los
docentes de bioética. Pero, por una parte, el médico o el docente de
bioética de formación científica deben imbuirse en los fundamentos de la
ética y de la ciencia jurídica. Y por otra, el cultivador de las ciencias
sociales debe incursionar en “la realidad clínica y en los aspectos
científicos de la investigación médica”, lo que permitiría aumentar el
ángulo de visión de lo ético clínico14.
Mazzanti
Di Ruggiero, en lo que denomina una alternativa metodológica para formar
docentes y estudiantes en bioética, coincide en que la enseñanza de bioética
no es sólo una transmisión de conocimientos teóricos, sino que también de
adquirir habilidades que permitan la aplicación de principios fundamentales
de bioética en casos concretos, particularmente en el ejercicio de una
profesión, para lo cual, en el caso de la bioética, se requiere acudir a los
métodos de las ciencias humanas y al método científico, y muy
particularmente, al componente filosófico15.
Couceiro-Vidal
en su propuesta señala que cada nivel de formación requiere su propia
metodología. Así, incluye la clase magistral para los contenidos teóricos,
que no debería abarcar un tiempo demasiado extenso en el programa formativo.
Luego incluye la lectura crítica de textos, lectura de obras literarias
atingentes y el análisis de casos, revisión de videos sobre documentales
informativos o que escenifiquen conflictos éticos. Por último, la revisión
de artículos clínicos en torno a los temas éticos de la asignatura, como es
el tema de la información médica16.
Por
último –y no necesariamente los últimos- queda un conjunto de factores
relevantes que inciden en el proceso enseñanza-aprendizaje y que Cano los
aglutina en tres estadios: de input, es decir, aquellos elementos de
entrada que son condicionantes del proceso y del resultado pero que
eventualmente no son controlados por la institución educativa (por ejemplo,
el nivel socioeconómico de las familias de los educandos, garantía de acceso
a la educación, establecimiento de procedencia del alumno, edad, etc.); un
segundo estadio denominado de proceso, que comprende al profesorado,
el currículum, la organización de la institución educativa, etc. Y un tercer
estadio llamado de output, que hace referencia a la evaluación de
resultados17. Cuestión esta última, que en el caso de la
enseñanza de la bioética, es bastante magra y la literatura al respecto es
escasa.
Un trabajo realizado en dos
universidades de Chile y México con el fin de determinar el nivel de
conocimientos sobre bioética de los alumnos de la carrera de odontología de
estas universidades, concluye que los alumnos de ambas universidades tienen
muy bajo conocimiento sobre las temáticas generales que aborda la Bioética.
Sobre el propio concepto de bioética, el 96% y el 92% de los alumnos
encuestados, en Chile y México, respectivamente, presentan el nivel más bajo
de conocimiento en la clasificación de la respuesta (errónea o vaga). Y de
aspectos tales como acontecimientos históricos de conflicto ético,
definición de consentimiento informado, salvaguarda de la confidencialidad
de la información y nivel de conocimiento de normas éticas oficiales en su
respectivo país, la mayoría en ambas universidades se encuentran en el nivel
de erróneo o mínimo. El mismo estudio no estableció relación significativa
entre algunas de las variables estudiadas con los conocimientos en bioética18.
Un
estudio efectuado en un Hospital Docente de Cuba en 2001, para determinar
los conocimientos y aplicación de los principios éticos y bioéticos por el
personal de Enfermería según su nivel profesional, mostró una directa
correspondencia entre conocimientos y niveles de participación en cursos
sobre ética y bioética, con una adecuada puesta en práctica de los
principios bioéticos19.
En un
trabajo realizado en el año 2005 en un Hospital Universitario de Santander,
España, con el objetivo de evaluar el nivel de formación, conocimientos y
percepción acerca de diversos aspectos bioéticos entre los profesionales de
la salud, se estableció que éstos presentan un déficit de conocimientos
coincidentes con niveles bajo de formación en bioética20.
Por su
parte, un estudio realizado en la Universidad de Concepción (Ortiz, 2008)
para determinar la autopercepción de la capacidad para enfrentar conflictos
bioéticos experimentados por los alumnos internos de la carrera de medicina
en el transcurso de su internado, un porcentaje importante señala que ha
enfrentado conflictos bioéticos ante los cuales su autopercepción es que no
están suficientemente preparados para resolverlos.
Al
parecer, esta problemática no es nueva ni reciente. En un trabajo realizado
hace ya casi 20 años para determinar la “sensibilidad ética” de estudiantes
de medicina de la Universidad de Toronto, los resultados no fueron más
alentadores. Estos indican que la sensibilidad aumenta entre el 1er y 2º año
de los estudios y después disminuye a través del resto del entrenamiento
médico del estudiante, hasta el punto que los alumnos de 4º año identifican
menos temas que quienes recién ingresan a la escuela de medicina21.
Una
cuestión que deriva de lo anterior pero que debe ocupar la primera línea al
momento de elaborar un curso de bioética y de su lugar en el plan de estudio
de una carrera, es precisar cuáles son las competencias a alcanzar
por los estudiantes al finalizar sus estudios de pregrado, cuestión que
debiera abordarse en una investigación futura.
El
concepto de competencia, tal y como se entiende en la educación, resulta de
las nuevas teorías de la cognición y básicamente significa saberes de
ejecución, saber hacer, la demostración en sí misma; y que
un profesional es competente en la medida en que utiliza los conocimientos,
las habilidades, las actitudes y el buen juicio asociados a su profesión con
la finalidad de poder desarrollarla de forma eficaz en aquellas situaciones
que corresponden al campo de su práctica22.
Couceiro-Vidal
indica que algunas instituciones internacionales8 han señalado
cuáles serían estas competencias en sus documentos oficiales23-25,
las que deben ajustarse a determinadas características tales como ser de
relevancia profesional, ser transferible al estudiante y posibilidad de ser
evaluada objetivamente. Además, en el pregrado las competencias son
distintas de las exigibles a profesionales especialistas, que requerirán un
nivel distinto de formación en bioética y centrado en los problemas
concretos de su especialidad.
CONCLUSIONES
El
aprendizaje de la bioética será significativo en tanto se ajuste a ciertos
requerimientos mínimos, tales como identificar determinados valores,
principios, acciones o derechos relacionados con la problemática bioética y
el conocimiento de metodologías de resolución de conflictos éticos, los
que, por las características de la disciplina y de los objetivos que se
establezcan al incorporarla a los currículos de las carreras sanitarias,
reviste, a esos requerimientos, de particularidades que se suman a aquellos
elementos comunes a todo proceso de enseñanza-aprendizaje.
Respecto
de los contenidos, perfilar de la disciplina bioética su carácter de ética
aplicada, separándola de materias propias del profesionalismo o de la
deontología profesional.
Su
enseñanza, debiera ser impartida en un continuo en los diversos niveles del
plan de estudios del pregrado tanto en la etapa preclínica y clínica, de
manera de abordar, como toda disciplina médica, en forma progresiva los
ámbitos de estudio de la bioética. La fundamentación teórica en un primer
nivel y en niveles sucesivos las metodologías de resolución de conflictos
bioéticos.
Un tercer
requerimiento, es la formulación clara de los objetivos y las competencias o
resultados de aprendizaje esperados. Como se señalaba más arriba, citando a
F. Lolas, dependiendo de la carrera profesional de la cual se trate, en
algunos casos será suficiente con los fundamentos teóricos y en otros será
necesaria la adquisición de competencias para abordar cuestiones de mayor
complejidad. El tener como referente el perfil de egreso del profesional
contribuirá en forma decisiva a la claridad en esta tarea.
Una
cuarta cuestión tiene que ver con las metodologías de enseñanza-aprendizaje,
las que influyen de manera decisiva en la efectividad de la aplicación
práctica de los contenidos teóricos en las situaciones de conflictividad
ética en la actividad sanitaria. Las metodologías evaluativas debieran, por
tanto, ser congruentes tanto con los objetivos y resultados de aprendizaje
como con las metodologías de enseñanza aprendizaje empleadas.
Las
características del quién enseña bioética parecieran ser una cuestión
central, por cuanto debe asumir un rol de mediador entre el conocimiento y
el proceso de construcción del conocimiento por parte de los alumnos, para
lo cual, además de las competencias transversales exigibles a un tutor
docente, debiera contar con la dualidad de ser profesional sanitario con una
sólida formación en los fundamentos de la ética.
Por
último, debemos señalar que recibimos a nuestros alumnos provistos de un
conjunto importante de características, tanto sociodemográficas como
académicas –y que eventualmente no controlamos- que influirían en grado
variable en su aprendizaje de la bioética.
En la
conjunción de todos estos factores deben buscarse las eventuales debilidades
y fortalezas que son condicionantes en los resultados finales de los
objetivos de un programa de bioética. Algunos factores tendrán una mayor
incidencia y otros serán de efectos menores. El determinarlos y calibrarlos
es parte del problema. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Artículo recibido el 04/09/10, Aceptado el 06/04/11.
Dirección
del autor para envío de correspondencia: Fernando Rocha P.
1.
Académico
Carrera de
Tecnología Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción,
*
Extractado de la Tesis
para optar al grado de Magíster en Educación Médica para las Ciencias de la |