TEST DE CONCORDANCIA SCRIPT (TCS)
INTRODUCCIÓN
El Test de Concordancia Script (TCS) es un moderno instrumento de evaluación
destinado a medir el razonamiento clínico a partir del modelo clásico
hipotético-deductivo y de la “teoría de script”, que trata de demostrar cómo
está organizado el conocimiento del examinado para las acciones clínicas. La
teoría de script deriva de la psicología cognitiva y se fundamenta en la
existencia de redes conceptuales estructuradas en la memoria, cuya
complejidad va creciendo con la experiencia clínica para, comprender,
transformar, categorizar y actuar en frente a una situación clínica,
portadora de incertidumbre.
La capacidad de reflexión y de razonamiento en la resolución de problemas
clínicos representa el núcleo insustituible de la competencia clínica,
poseedora de juicio y sagacidad. Este proceso cognitivo es tácito, pero se
revela en la acción y en la toma de decisiones, en situaciones reales, donde
el examinado debe reflejar su actuación en forma certera y competente, según
las metas específicas: diagnóstico, investigación complementaria (exámenes
de laboratorio, imágenes o procedimientos) o tratamiento.
Los script o guiones u organización de los conocimientos comienzan a
aparecer cuando el estudiante se contacta con los primeros casos clínicos y
son madurados y afinados con la experiencia clínica. El razonamiento del
profesional experto, frente a un paciente o caso clínico, pasa por eventos,
en los cuales hay activación automática y no analítica de las redes de
conocimientos, que contienen datos clínicos relevantes de experiencias
pasadas, reconociendo patrones. Estos patrones de enfermedad son
fundamentales para emitir juicios relacionados.
El TCS aparece ante las limitaciones de los instrumentos escritos
tradicionales, para evaluar el razonamiento clínico o para inferir o
predecir competencias clínicas.
El TCS pone al examinado frente a casos clínicos escritos, pero auténticos,
en los que debe interpretar datos para emitir un juicio y tomar decisiones.
Dichas interpretaciones dependerán de la calidad del set de operaciones
cognitivas que disponga y su toma de decisiones será comparada con la de
grupos de expertos. De allí la importancia que tiene el entrenamiento
temprano en el aprendizaje basado en problemas, a partir de la integración
de los conocimientos biomédicos y de las ciencias clínicas.
ESTRUCTURA DEL TCS
El TCS comprende cuatro partes (ver Tablas 1 y 2):
Viñeta Clínica (primera fila): Se describe la situación clínica
real representativa, problemática y que requiera reflexión. Frente a un
caso clínico, no están disponibles todos los datos para resolver un
problema, el que suele ser confuso o mal definido. Justamente, la
capacidad de raciocinio en contextos de incertidumbre para la resolución
de un problema es la característica de la competencia profesional. El
número de viñetas y su complejidad, varía según los objetivos de la
evaluación (diagnóstica, formativa, sumativa, o de certificación) y
según los niveles a evaluar (estudiantes, residentes o profesionales de
la salud).
Hipótesis (primera columna): que pueden ser diagnósticas, de
investigaciones complementarias o de opciones terapéuticas, relacionadas
con la situación clínica descrita en la viñeta.
Nueva información (segunda columna): relevante para cada
hipótesis o ítem, independientes entre sí, necesarias para la resolución
de los problemas. La nueva información debe tener un impacto positivo o
aceptable que apoyan la hipótesis, elementos negativos o inaceptables
que las rechazan o las hacen menos probables y elementos neutros que no
tiene ningún efecto sobre la hipótesis.
Escala de Likert (tercera columna): de cinco puntos, para las
opciones de respuestas, con valores negativos a la izquierda, cero en
posición neutra y valores positivos a la derecha (Tabla 1).
Tabla 1. Ejemplo de
Test de Concordancia Script (Diagnóstico).
Hombre de 59 años de edad que al tacto rectal presenta aumento
de consistencia en el lóbulo derecho prostático.
Hipótesis (Diagnóstica)
Ud. Piensa en:
Usted encuentra que:
-2
-1
0
+1
+2
Cáncer de próstata
Tiene APE de 2.0 ngs / ml
Cáncer de próstata
Tiene APE de 4.0 ngs / ml y hace un año atrás tenía 2.5 ngs/ml
Cáncer de próstata
Tiene APE de 5.0 ngs / ml
Prostatitis aguda
Tiene dolor perineal, dolor al TR y APE de 15 ngs / ml
Prostatitis crónica (incrustada)
No tiene dolor al TR y tiene APE de 1.0 ngs / ml
- 1 Hipótesis poco probable
0 Neutro
+ 1 Apoya hipótesis l
+ 2 Refuerza hipótesis
TR = tacto rectal; APE = antígeno prostático.
Explicación de los puntajes en el texto.
Tabla 2. Ejemplo de Test de concordancia Script (Tratamiento).
Hombre de 38 años de edad que consulta por cólico renal
izquierdo con cálculo de 1,5 cm en situación uretero-piélica y
que se ve en la radiografía renal simple.
Hipótesis
Ud. Piensa proponer el siguiente tratamiento:
Usted encuentra que:
-2
-1
0
+1
+2
Antiinflamatorios no esteroidales
Tiene función renal normal
1
Antibióticos
Está afebril
1
Alfa-bloqueadores
Tiene presión arterial normal
0
0
0.7
0.3
0
Alcalinización de la orina
El pH urinario de 5.5
1
Litotricia extracorpórea
Cálculo urinario radiopaco
1
-2 Tratamiento no útil o totalmente contraindicado
-1 Tratamiento poco útil o eventualmente peligroso
0 Neutro
+1 Tratamiento útil
+2 Tratamiento indispensable o casi indispensable
La construcción del TCS requiere un grupo pequeño de expertos, con los que
se puede optimizar la creatividad y productividad. Diez o más expertos en
su propio campo de experticia, dan sus opciones de respuestas y ellos mismos
pueden elaborar el sistema de puntajes.
ELABORACIÓN DEL PUNTAJE
El puntaje para cada ítem está dado por la frecuencia que los expertos
determinan para cada punto de la escala de Likert (escala de cinco puntos:
-2, -1, 0, +1, +2). Es aconsejable que el número de expertos sea diez, como
mínimo, para expresar la variabilidad de las respuestas, lo que hace más
fiable al instrumento. Las respuestas de los expertos pueden ser las mismas
para algunos ítems y diferentes en otros o no consensuados, dicha forma de
ponderación no es arbitraria ya que refleja la manera en que los expertos
dan sus resultados basados en su experiencia clínica.
El resultado del test es la suma de los puntajes obtenidos en cada ítem. El
examinado tendrá mejor nota cuando sus respuestas tengan más coincidencias
con las dadas por los expertos, es decir, cuando mayor concordancia haya
con las redes conceptuales de éstos. Si, por ejemplo, para un determinado
ítem, la distribución de las respuestas de los expertos es de 7 para un
punto de la escala y 3 para otro, las calificaciones de los examinados que
contestan de la misma manera sería 0.70 (7/10), 0.30 (3/10) y 0 para todos
los demás (Tabla 2).
Con las respuestas del panel de expertos se elabora la rejilla de puntuación
del test de script, la que es comparada con la de los estudiantes. Hecha la
rejilla de respuestas, no hay interpretación de ellas, el test es objetivo,
estandarizado y el sistema de puntaje es directo.
CUALIDADES Y UTILIZACIÓN
DEL TCS
La literatura señala que el TCS ha demostrado tener interesantes propiedades
psicométricas en términos de validez, confiabilidad, aceptabilidad,
factibilidad e impacto educativo. Las cualidades de la medición se ven
reforzadas por el riguroso control de todas las etapas de la construcción de
la prueba.
TCS puede ser utilizado como evaluación diagnóstica, formativa o sumativa
en pregrado, postgrado o en educación continua presenciales o a distancia.
CONCLUSIÓN
El TCS es un instrumento moderno y novedoso de medición del razonamiento
clínico y de un juicio crítico acertado a partir del modelo clásico
hipotético-deductivo y de la “teoría de script”, cuyo objetivo no es medir
conocimiento, sino la organización de dichas redes de conocimiento clínico.
La capacidad de reflexión y del razonamiento clínico representa el núcleo
central de la competencia clínica, de allí que es relevante su utilización
en pregrado, postgrado y educación continua.
Sabiendo que la competencia clínica es una entidad multidimensional, el TCS
no sustituye pero complementa a otros instrumentos de evaluación de las
competencias clínicas como el Examen Clínico Estructurado y Objetivo o la
Prueba de Selección Múltiple. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Stability of clinical reasoning assessment result whit the Script
Concordance test across two different linguistic, cultural and learning
environments. Medical Teacher 2002; 24(5): 522-27.
Dirección
del autor para envío de correspondencia: Justo Bogado S.
1. Médico.
Unidad de Urología Sede Oriente, Departamento de Urología, Facultad de
Medicina,
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