1,
Introducción
“Todo ha cambiado y nada ha cambiado”. Es esta una frase célebre en el
ámbito de la Bioética, con la que Faden y Beauchamp sintetizaban en su libro
sobre el consentimiento informado el diagnóstico de la situación de este
proceso en Estados Unidos. Podríamos decir lo mismo sobre la enseñanza de la
Bioética.
Ha cambiado la sociedad, han cambiado las estructuras políticas, ha cambiado
el marco legal, han cambiado los conflictos de valores y la forma de
resolverlos, ha cambiado la sensibilidad hacia nuevos valores de la relación
clínica, pero nada o casi nada ha cambiado en este tipo de enseñanza. Ha
cambiado el nombre –Bioética–
pero seguimos enseñando los contenidos de
valores tradicionales en la historia de nuestra profesión. Ha cambiado el
paradigma, la forma y el método de la enseñanza de los valores, pero no
llega a plasmarse con claridad en los proyectos curriculares de las
Facultades de Medicina.
La tesis que fundamenta este artículo es que identificar los “mitos”
subyacentes a esta situación puede ayudar a disolverlos, y a buscar
soluciones para que al menos algo cambie en los próximos años respecto a la
enseñanza de la Bioética.
MITO 1:
La Bioética es el nuevo nombre de la Deontología profesional, un simple
cambio terminológico, ya que se trata de transmitir a los alumnos los
valores que forman parte de una tradición profesional, ya larga en el
tiempo, bien que adaptándolos al siglo XXI.
Respuesta:
Este es un mito falso. La Deontología profesional es la expresión del
código moral de actuación que se impone a sí misma la profesión médica. Esto
es lo que hoy se denomina una “ética de máximos”, es decir una ética
exigible para el grupo moral que la asume por motivos de excelencia, pero
no para toda la ciudadanía. La Bioética, por el contrario, es la ética
cívica de las sociedades democráticas, y como tal una “ética de mínimos”,
que la sociedad entiende como exigible para todos sus ciudadanos por
constituir aquellos valores comunes que comparten en un momento histórico
determinado.
Explicación:
La Bioética tiene su origen en la cultura norteamericana, en la que el
principio de “libertad moral” rige la vida política desde el siglo XVIII, y
se aplica tanto en el orden religioso (principio de libertad religiosa) como
en el político (principio de democracia). A partir de la Ilustración se
asume que todo ser humano es un agente moral autónomo, y que por ello debe
ser respetado por los que mantengan posiciones morales distintas. Ninguna
moral puede imponerse a las personas en contra de su conciencia, de aquí que
reconozcamos el derecho a la libertad de conciencia. De aquí también que la
ética civil y social no se pueda construir por un solo grupo social y/o
político, sino que debería ser el resultado del consenso deliberativo
logrado por todos los ciudadanos, por todos los agentes morales, mediante
las reglas propias del sistema democrático. Aplicar todos estos supuestos a
la relación clínica es, precisamente, lo que genera la aparición de la
Bioética.
Las sociedades en cuya vida civil cotidiana no se tienen tan claros estos
presupuestos tienden a confundir la Bioética con la Religión, con la
Deontología profesional, o con el Derecho. La primera confusión es un
error tan grave como
frecuente que, entre otros, nos conduciría a negar el respeto a un derecho
descubierto en la Modernidad y plasmado en las Constituciones liberales, el
derecho a la libertad de conciencia.
Afirmar que la Bioética es
lo mismo que la Deontología es otra confusión. Surge porque los
profesionales mantienen que solo hay un valor a tener en cuenta en la
relación clínica, o que aunque haya varios, solo uno debe ser priorizado: el
valor de la vida. Así se ha fundamentado la profesión médica durante
siglos, y así se ha ido plasmando en los Códigos Deontológicos. Esta
afirmación se mantiene en el seno de sociedades jerárquicas, que no han
transitado hacia una democracia y pluralismo en la realidad cotidiana, y en
las que la única forma posible de entender la relación médico paciente es el
modelo paternalista1. Con la introducción de los regímenes
democráticos las modificaciones, también para la relación clínica, son
profundas, y generan conflictos de valor inéditos hasta ahora en nuestra
tradición al señalar, entre otros, como valores fundamentales de la vida,
la libertad y la equidad, mientras que en las sociedades antiguas sólo se
manejaba el valor de la vida2.
Se define una sociedad
plural como aquella en la que los ciudadanos comparten unos mínimos morales
que les permiten tener una base común para ir construyendo el mundo que les
circunda. Tales mínimos se concretan en el respeto a los derechos humanos
de la primera, segunda, y tercera generación, o lo que es lo mismo, en los
valores de libertad, igualdad y solidaridad. Estos mínimos éticos se plasman
en las Constituciones de cada país y, entre otros, en aquellas normas
legislativas que desarrollan los derechos constitucionales, de forma que
todos los ciudadanos estamos obligados a cumplirlas, porque además creemos
que es lo mejor y más justo para nuestra sociedad3. Es así que
derechos como el de la libertad de conciencia, o el derecho a la asistencia
sanitaria, también son vinculantes en la relación clínica, e introducen en
ella nuevos valores, como la autonomía del paciente, o la justicia
distributiva aplicada a los recursos sanitarios, que han sido desconocidos
para la tradición deontológica4,5,6,7.
Pero ocurre que también
los profesionales, como ciudadanos que somos, estamos obligados a su
cumplimiento. En la actualidad no se puede concebir una relación clínica al
margen de los valores básicos que constituyen el fundamento de la ética
cívica, de forma que al valor de la vida se suman otros de igual
importancia. Este cambio social es de tanta relevancia que ha modificado
hasta el propio concepto de profesión, ejercida hoy en un entorno muy
diferente, caracterizado por un individualismo extremo, con acceso fácil a
la información especializada, muy inestable en sus condiciones sociales y
laborales, y burocratizado a través de todas sus instituciones8.
Aparece así un nuevo concepto, el de “profesionalismo”, que puede ser
definido como el conjunto de principios y compromisos para mejorar los
resultados en salud del paciente, y maximizar su autonomía, creando
relaciones caracterizadas por la integridad, la práctica ética, la justicia
social, y el trabajo en equipo9,10.
Si bien ambos, la Bioética
y el profesionalismo, pueden entenderse como el resultado de tantos cambios
sociales acaecidos, no son disciplinas superponibles. La Bioética es un tipo
de ética aplicada, que presupone la introducción en la Medicina de los
valores democráticos que fundamentan la vida civil de las sociedades
occidentales, y que capacita al alumno para fundamentar juicios morales
-elementos a considerar, procedimiento, metodología, etc.- cuando en el
ejercicio de su profesión se encuentre ante conflictos éticos entre esos
mismos valores11,12. El profesionalismo surge de la reflexión de
los profesionales ante los cambios, no sólo de valores, sino también
institucionales, laborales, etc., que afectan a la relación clínica, y que
han conducido a un replanteamiento del contrato social entre la profesión
médica y el Estado13.
Existe una relación
estrecha entre el nuevo profesionalismo y la Bioética. Esta última ha sido
un elemento clave, que está ayudando a los profesionales sanitarios a
redefinir su rol, y a generar un nuevo tipo de ética profesional que no
puede quedarse al margen de la sociedad y de los valores constitucionalmente
relevantes para la misma. El nuevo profesionalismo bebe de la Bioética,
pero no la agota14. La Bioética no puede reducirse a ética
profesional, y por ende tampoco puede enseñarse de la misma manera. La
Bioética es una nueva disciplina académica que ha sido, de entre todas las
Humanidades Médicas, la que más se ha desarrollado, la que exigen con gran
urgencia los planes de estudios de Medicina para dotar a sus alumnos de las
competencias que les permitan manejar los conflictos de valores de una
relación clínica auténticamente democrática15,16.
MITO 2:
La Bioética es un tipo de ética aplicada, de forma que su base es
filosófica. Por ello, los contenidos de la disciplina deben referirse de
manera extensiva al ámbito de la Filosofía.
Respuesta:
Efectivamente estamos ante un tipo de ética aplicada, pero la tarea de
aplicar principios éticos a una realidad concreta, de orientar la toma de
decisiones de un tipo de actividad –en nuestro caso la actividad clínica– es
muy compleja. Exige tener en cuenta que cada actividad tiene sus propias
exigencias morales y sus valores específicos, lo que va más allá del un
simple deductivismo a partir de principios o normas generales de actuación.
De ahí la necesidad de manejar conceptos provenientes de dos ámbitos del
conocimiento, el de la Filosofía y el de la Medicina.
Explicación:
Es frecuente que ante disciplinas como ésta, sustentada como ya se ha dicho
en dos ámbitos del conocimiento, encontremos posiciones extremas. Una
consiste en afirmar que los contenidos son básicamente filosóficos, y que su
docencia debe estar al cargo de profesorado del ámbito de la Filosofía. La
otra mantiene que en la ética clínica, como en cualquier otro tipo de ética
aplicada, no basta con descubrir los principios que orienten la acción, sino
que hay que averiguar cómo aplicarlos en cada ámbito y en cada caso. Ello
exige también un conocimiento profundo del ámbito de aplicación, en nuestro
caso el de la Medicina17,18. Los profesionales tienen que tomar
decisiones concretas y, por ello, argumentan que no tiene sentido enseñar a
los alumnos diversas teorías filosóficas sobre el fundamento de la ética,
sino que es mejor introducir directamente a los alumnos en los problemas de
valor más frecuentes en la actividad clínica.
Como todas las posturas extremas, ambas plantean graves problemas. Es cierto
que sin fundamentos para el análisis las decisiones no tienen sustento, y el
fundamento lo proporciona la ética, es decir, la Filosofía. Ya no se puede
seguir manteniendo la tesis separatista desde la cual los profesionales de
la Medicina reclaman su autonomía en el campo moral, y observan con recelo
que otros -filósofos, sociedad civil, etc.- puedan señalar contenidos,
fundamentos, referencias y valores morales que deben ser respetados en la
relación clínica. Pero también es cierto que sólo con el fundamento, sólo
con la reflexión teórica y sin tener en cuenta las condiciones de cada
profesión, los bienes internos que le dan sentido, las circunstancias de
diferentes situaciones clínicas, no es posible aprender a tomar decisiones
prudentes, que es en último término el objetivo de la ética.
La postura intermedia es integradora, y supera las insuficiencias de los
extremos. Exige la identificación clara de objetivos, contenidos y
habilidades que respondan a ambas disciplinas, de ahí la necesidad de que el
profesorado pueda moverse con cierta soltura tanto en el campo de la
Filosofía como en el de la Medicina. Dicha identificación tiene que tener en
cuenta dos aspectos relevantes. El primero, que el objetivo es formar
médicos y no filósofos. El segundo, que el diseño curricular se está
realizando en el nivel del pregrado, donde se persigue la formación de
médicos generalistas y no de especialistas. De esta forma será más fácil no
cometer el error, tan frecuente como grave, de traspasar al pregrado los
mismos o similares contenidos de los programas de magíster que sobre esta
disciplina abundan hoy en las universidades.
Saber qué es un juicio moral y cómo se construyen las normas morales;
diferenciarlas de las normas legales y de las religiosas; conocer la noción
de ética cívica y articular en torno a ella la relación clínica; identificar
el papel de las normas y el de las excepciones en ética; y aprender a
deliberar acerca de conflictos morales, constituye una base filosófica
sólida y más que suficiente para los alumnos de Medicina en este nivel
educativo.
MITO 3:
La Bioética se debe instaurar dentro del currículo de forma transversal, ya
que los valores que hay que transmitir al alumno rebasan los límites de una
disciplina o materia concreta, y hacen referencia a todas ellas.
Respuesta:
Este mito encierra una paradoja, pues es al mismo tiempo verdadero y falso.
Todo depende de cómo se entienda la formación en valores y la pedagogía
necesaria para que sean incorporados al quehacer profesional.
Explicación:
Los nuevos modelos de enseñanza universitaria consideran la formación de
profesionales en términos de competencias, lo cual significa adquirir
conocimientos (saberes), saber aplicarlos (habilidades), y ser capaz de
armonizar todo ello con las actitudes y valores adecuados al contexto social
en el que se desarrolla la profesión.
Se
entiende por competencias el conjunto de conocimientos (conocer y
comprender), habilidades (saber cómo actuar), y actitudes humanas, que
permiten una excelente práctica médica, adecuada al contexto social en el
que ésta se desarrolla19. La
competencia determina el grado de capacidad operativa del individuo en un
entorno determinado. Presupone una base cognitiva que incluye conocimientos,
habilidades y actitudes20.
Se distinguen dos tipos de competencias, las específicas, que caracterizan
una profesión y la distinguen de otras, y las genéricas o transversales, que
engloban habilidades necesarias para ejercer cualquier profesión21.
Habilidades transversales como la resolución de problemas, el trabajo en
equipo, la adaptación a nuevas situaciones, la capacidad de comunicación o
el compromiso ético, son fundamentales para cualquier profesional, y sin
duda también para el médico. Pero todo ello no se obtiene sino a través de
las competencias específicas para cada disciplina y cada profesión22.
No hay duda de que tanto el profesor como el médico deben saber comunicarse,
pero la especificidad de sus actividades profesionales modula el tipo, forma
y habilidades de comunicación que deben adquirir.
En el ámbito de la Bioética se confunden de manera continua las competencias
específicas con las transversales. La razón puede estribar en que en las
Facultades de Medicina sólo se han impartido “hechos”, impregnadas nuestras
instituciones académicas de un positivismo científico que ha marcado los
contenidos del currículum. Ahora que se empieza a ver la necesidad de
introducir la enseñanza de los valores no se sabe bien cómo hacerlo, y menos
aún cómo traducir dicha enseñanza en competencias específicas.
También contribuye a ello que,
tanto
en
las instituciones internacionales23
como en las de ámbito nacional, se observan deficiencias en la definición de
las competencias específicas en Bioética. La primera deficiencia se refiere
a su amplitud; son demasiado amplias, lo que hace muy difícil la
transferencia al estudiante, y también su posterior evaluación objetiva24.
La segunda deficiencia es de índole conceptual, ya que se mezclan
continuamente los contenidos del profesionalismo con los de la Bioética, lo
que incrementa la confusión que existe entre ambas disciplinas. Por
ejemplo, cuando la ANECA –Agencia Evaluadora de la Calidad– o la Conferencia
Nacional de Decanos de las Facultades de Medicina españolas
hablan de “ética médica” se refieren, sin duda, a ética
profesional, pero no a la Bioética entendida como ética cívica, ni a sus
contenidos específicos. En Chile encontramos una realidad parecida.
El Comité Técnico de Medicina de la CNAP
–Comisión
Nacional de Acreditación del Pregrado–
elaboró los criterios y estándares para la acreditación de las Escuelas de
Medicina. En el documento generado por dicho Comité se desarrolla el perfil
profesional del médico cirujano, con un apartado específicamente dedicado al
perfil de formación ética, donde solo aparece una competencia específica de
Bioética, mientras que el resto corresponde a la ética médica tradicional o
Deontología profesional25.
El mito de la transversalidad se corresponde con la concepción de que las
competencias en Bioética son genéricas. Desde el momento en el que se
definen competencias específicas es fácil señalar los lugares idóneos del
currículum en los que deben de ser impartidas, siempre en relación con el
resto de las asignaturas26.
MITO 4:
La Bioética es una disciplina muy distinta al resto de las que se imparten
en las Facultades de Medicina, y por ello,
difícil de insertar en los planes de estudio.
Respuesta:
De nuevo estamos ante una paradoja, porque si bien es cierto que en nuestras
facultades solo se han enseñado hechos científicos, ni la metodología de la
enseñanza de los valores es tan distinta, ni tampoco es tan difícil su
inserción en la misma estructura que subyace al resto de las materias objeto
del plan docente en Medicina.
Explicación:
Como ya hemos visto, la enseñanza de la Bioética puede y debe hacerse en
base a competencias y al aprendizaje en torno a problemas. En cuanto a su
inserción en la malla curricular, también se debe seguir el modelo en dos
ciclos, básico y clínico, que desde hace casi un siglo estructura la
enseñanza de la Medicina.
En la etapa preclínica o básica se debe enseñar Bioética básica. Se
entregarán al alumno las
herramientas elementales de la disciplina, a saber: en qué consiste, su
origen y su relación con la ética cívica; los principios éticos de la
relación clínica y su relación con los derechos constitucionales de los
agentes implicados en ella; el instrumento para llevar estos derechos a la
relación clínica, denominado proceso de consentimiento informado; el uso
adecuado de la tecnología y los nuevos conceptos asociados, como la
limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico; a toma de decisiones sobre
pacientes que no pueden decidir; etc.27
Como ocurre con el resto
de las materias que se imparten en el primer ciclo, se transmiten al alumno
los conceptos y habilidades que más tarde tendrán que aplicar para resolver
los problemas clínicos correspondientes al segundo ciclo de su formación.
Sin conocimientos de Anatomía no se puede aprender Traumatología, o sin
saber cómo funciona el organismo sano, Fisiología, no sería posible
adentrarse en la Fisiopatología. En el campo de la Bioética ocurre lo mismo.
Si no se conoce cómo llevar a cabo el proceso de consentimiento informado en
adultos capaces, difícilmente se podrá aplicar más tarde a la toma de
decisiones con adolescentes. Sin entender cómo se justifica la limitación
del esfuerzo terapéutico, será difícil fundamentar un juicio clínico de LET
en las unidades de cuidados intensivos.
En el período clínico la
Bioética también debe serlo. Los alumnos deben adquirir los conocimientos y
habilidades que les capaciten para resolver problemas específicos de la
praxis clínica habitual de un médico general. Sin embargo no tiene sentido
que todas y cada una de las asignaturas lleve adosada un correlato bioético,
lo que además de incrementar sin fundamento el programa curricular, no
aporta nada específico en la formación en Bioética. Así como en el ámbito
clínico se identifican paradigmas y entidades nosológicas con
características comunes, en el ámbito de la Bioética ocurre lo mismo. Por
ejemplo, si bien el paciente con EPOC no es clínicamente el mismo que el
paciente con una enfermedad neurodegenerativa, ambos padecen enfermedades
crónicas, que afectan gravemente la calidad de vida de los individuos, y que
requieren una adecuada planificación de la toma de decisiones futuras. Es
decir, el análisis de los problemas éticos que pueden plantear ambos tipos
de patología, o los criterios a tener en cuenta para su análisis, requiere
el manejo de los mismos o similares conceptos teóricos en el campo de la
Bioética ya que se ajustan al mismo paradigma.
Por ello es que el
contenido de la Bioética clínica se puede estructurar alrededor de grandes
paradigmas clínicos: problemas del origen de la vida, problemas del final de
la vida, y problemas específicos de algunas patologías como el SIDA, o la
enfermedad mental, que requieren un abordaje singular. En el origen de la
vida es necesario trabajar varios bloques temáticos: preventivo, genético y
prenatal, neonatal y pediátrico, adolescencia. En cada uno de ellos se
enseñarán los conceptos clave para el análisis, por ejemplo, criterios para
la toma de decisiones en las que la información afecta a varios sujetos
(información genética), o criterios de las decisiones de representación,
como las que toman padres y médicos en el ámbito de la pediatría.
También al final de la
vida hay que diferenciar la toma de decisiones en patologías críticas y en
patologías crónicas, e introducir el instrumento que permite a los clínicos
tomar decisiones sobre los pacientes incapaces, y a los pacientes
representarse a sí mismos: los testamentos vitales. Puede obtenerse una
sólida formación de los alumnos trabajando los problemas de estos bloques
temáticos, y aplicando en ellos lo aprendido en el nivel básico.
MITO 5: Las
habilidades prácticas (saber hacer) en torno a esta disciplina consisten en
que, en el ámbito de la tolerancia plural, los alumnos debatan y expresen
libremente sus opiniones sobre los conflictos de valor que acaecen en la
relación clínica.
Respuesta:
Dos son las razones que explican por qué este mito es falso. La primera
hace referencia a que una vez establecidas las competencias y los
conocimientos teóricos en Bioética, también hay que definir las habilidades
que corresponden a cada competencia. Éstas no se adquieren, como ninguna
otra habilidad de la carrera de Medicina, a través de una simple discusión
o intercambio de opiniones. La segunda razón se refiere a la metodología de
enseñanza de los valores, que no puede reducirse al pragmatismo educativo
que supone escuchar todas y cada una de las opiniones y ser “neutral”
respecto a las cuestiones axiológicas que plantean los interlocutores, en
este caso, los alumnos.
Explicación:
Conocimientos,
habilidades y actitudes son los tres componentes claves de todo proceso de
aprendizaje. En Bioética existe un amplio conjunto de conocimientos que
constituyen el cuerpo de la disciplina, y que se pueden enseñar mediante las
clases teóricas. Estos conocimientos no son mera especulación sin relevancia
práctica, sino que constituyen el andamiaje básico que hace posible la
adquisición de habilidades. Los dos niveles son complementarios, pero
también presentan sus diferencias.
No es lo mismo saber en
teoría cuáles son los elementos del consentimiento informado que entrenar
al alumno en la habilidad comunicativa de la entrevista clínica, y en la
transmisión profesional de la información. La adquisición de esta
competencia presupone el diseño de actividades prácticas en las que el
alumno, más allá de la opinión personal que tenga respecto de este tema,
aprenda varias cosas: la importancia del la comunicación verbal; la manera
de hacerla efectiva en una entrevista clínica bien estructurada y de
adecuarla a la idiosincrasia y necesidades de cada paciente; la importancia
de los formularios de consentimiento informado en el apoyo de este proceso y
no como un mero trámite legal; la diferencia entre un buen y un mal
formulario; etc. Por tanto, la estructura de las prácticas en torno a la
competencia definida como “realizar un proceso de consentimiento (o rechazo)
válido con el paciente” va más allá de un diálogo en el que se vierten meras
“opiniones”, sin rigor científico ni conocimiento previo alguno, respecto
del tema de la información y del consentimiento en la relación clínica.
De igual manera, el resto
de las competencias deben llevar un correlato de actividades prácticas.
Hay, por tanto, un objetivo de conocimientos y otro de adquisición de
habilidades, que deben plantearse conjuntamente en la formación del alumno,
y en cada una de las actividades prácticas diseñadas a tal efecto.
La segunda razón hace
referencia a la confusión entre las nociones de “tolerancia” y la de
“neutralidad axiológica”, es decir, se confunde la idea de que en una
sociedad plural, respetuosa con diversas perspectivas de valor, cualquier
opinión es respetable, y por ello hay que ser neutral respecto de ellas y no
se debe entrar en discusiones sobre valores. El ámbito docente no es sino un
microcosmos en el que se refleja esta misma idea tan extendida en la
sociedad.
Tradicionalmente la
enseñanza de los valores se ha basado en el puro “dogmatismo”, y así se ha
mantenido en las sociedades jerárquicas durante siglos. La evolución social
hacia el pluralismo y la tolerancia ha llevado esta enseñanza justo hacia el
otro extremo, el “pragmatismo educativo”. Éste consiste en la mera
resolución de problemas y entiende que sobre cuestión de valores hay que ser
“neutral”, y que todas las opiniones son válidas y deben ser respetadas en
aras de la misma tolerancia.
Pongamos el ejemplo de un
paciente que rechaza un tratamiento prescrito por el clínico, tratamiento
con riesgos secundarios importantes asociados pero, al mismo tiempo, alta
probabilidad de mantener la vida del paciente, y con una aceptable calidad
de vida. La educación dogmática inculcaría una respuesta al alumno, que no
puede ser discutida porque corresponde a la valoración social de “lo
correcto”. Tradicionalmente esa respuesta ha sido que no es posible el
rechazo de un tratamiento por parte del paciente, y que quien lo hace o bien
tiene alguna alteración mental, o bien afectiva, que el médico debe tratar
de inmediato, pasando a continuación a instaurar el tratamiento prescrito.
La educación en el pragmatismo intentaría resolver el problema, pero sin
entrar a discutir ni posicionarse sobre qué se considera lo mejor desde el
punto de vista axiológico o de los valores, quizás por el miedo a volver a
caer en la posición dogmática que durante siglos ha caracterizado esta
enseñanza. Se discute entre los alumnos, cada quien emite una opinión, y
aunque sean encontradas y puedan llevar a paradojas –no olvidemos que en
griego opinión se dice “doxa”, y de ahí la “para-doxa” o enfrentamiento de
opiniones– poco más se puede hacer
en el ámbito de los valores.
Hay una tercera
alternativa que supera las deficiencias de los paradigmas previos, la
educación en el modelo deliberativo. Deliberar significa analizar hechos,
analizar valores en conflicto, analizar circunstancias y consecuencias
previsibles, y así ponderar y tomar decisiones prudentes, que podamos
sustentar con argumentos. No se puede deliberar si no se conocen los hechos
–situación clínica del
paciente, pronóstico con y sin tratamiento, alternativas a ese tratamiento–; si no se identifican los
valores en conflicto; si no se tienen elementos de análisis28. No
se puede deliberar en serio si el alumno
–y por supuesto, el
profesor– no sabe si en la
sociedad en la que vive se le reconoce al paciente ese derecho; si este
reconocimiento tiene algún fundamento ético; y si el clínico tiene alguna
obligación consecutiva, como es la de dar una información comprensible, la
de garantizar la voluntariedad del paciente, y la de evaluar si este
paciente comprende bien las consecuencias de la decisión que está tomando.
Es decir, en una sociedad
plural no es cierta la afirmación de que toda opinión es respetable, sino la
de que toda persona lo es, y por eso puede entrar a dialogar con otras
personas y no se la puede excluir a priori del diálogo29. Pero
dialogar “en serio”, como enseñan los filósofos de la ética del discurso,
supone cumplir con varios supuestos:
-
Partir
del carácter dialógico de la razón humana, rechazando en principio, por
insuficientes, los planteamientos donde no existe diálogo para alcanzar
la verdad30. El diálogo es el único procedimiento capaz de
respetar la individualidad de las personas y su capacidad moral, y de
ahí que consideremos a todos los
seres humanos como interlocutores
válidos;
-
Las personas que intervienen en el diálogo tienen que ser inteligibles,
hacerse entender y decir lo que realmente piensan (veracidad);
-
Ningún argumento es excluido a priori, pero los interlocutores tienen
que argumentar “en serio”, lo que significa que deben de conocer el tema
sobre el que se discute para poder ofertar a los demás razones sólidas
sobre el conflicto de valor que se dirime. Es lo que Habermas denomina
el respeto a la “fuerza del mejor argumento”, ofrecido a los otros en
condiciones de simetría e igualdad moral31.
A modo de ejemplo, si aplicamos estas condiciones al diseño de una actividad
práctica sobre el problema del rechazo de tratamiento de un paciente,
construiremos un diálogo muy distinto al habitual. No se trata de un mero y
simple intercambio de opiniones. En primer lugar porque los alumnos no
podrán dar razones sin conocer en profundidad el tema sobre el que se está
dialogando, cuyos contenidos teóricos ya tienen que conocer de antemano. En
segundo lugar porque, a diferencia de lo que suele ocurrir, aprenden que no
vale cualquier “opinión”, y que sólo deben ser tenidas en cuenta opiniones
argumentadas, que conocen aquello sobre lo que hablan. En tercer lugar
porque identifican aquellos valores que la sociedad actual entiende que
deben ser respetados en la relación clínica, entre ellos la vida y la
libertad, lo que permite superar la “neutralidad axiológica” del “todo
vale”.
Y en último lugar porque dados todos estos supuestos previos, aún queda
ponderar, sopesar en diálogo con los otros, en diálogo que cumpla con las
características mencionadas, qué cursos o vías de actuación nos parecen las
más adecuadas para cada caso. Es así como la educación deliberativa supera
el pragmatismo tan extendido en el campo de la ética32.
La tolerancia es una forma de expresar el respeto a los demás aceptando sus
diferencias; es la virtud que mejor caracteriza a las sociedades
democráticas. Tolerancia es admitir en el diálogo todas las perspectivas y
opiniones, pero de ahí no se puede deducir que cualquier opinión tenga el
mismo valor para los interlocutores, ni tampoco para la sociedad plural, que
parte de la asunción de que el respeto a los derechos humanos de primera y
segunda generación es irrenunciable. Un programa ético de formación que
asume la tolerancia como virtud fundamental tiene que capacitar al mismo
tiempo para identificar y señalar opiniones que no cumplen con los
requisitos de la propia tolerancia, o con los valores que la sustentan33.
Conclusión
Todo pensamiento crítico necesita disolver los mitos. Se han señalado
algunos, no todos, pero quizás los más importantes. Quizás de esta manera
se pueda contribuir a cambiar las actitudes y los modelos de enseñanza de la
Bioética en las Facultades de Medicina.
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Dirección
del autor para envío de correspondencia:
Prof. Azucena
Couceiro Vidal
Universidad Autónoma de Madrid,
Madrid, España
acouceiro@arrakis.es
1.
Md. PhD, Profesora,
Bioética y
Humanidades Médicas.
Universidad
Autónoma de Madrid, Madrid,
España.
Prof. Invitada, Facultad de Medicina, Universidad de
Concepción (Chile)
