MODELO
BÚSQUEDA-INFERENCIA: UNA ESTRATEGIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS
PARA PRINCIPIANTES
Autores:
Scott K Aberegg, James M O'Brien, Maria Lucarelli &
Peter B Terry.
Medical Education 2008; 42(4): 389-395
Revisor
:
Luis Ramírez F.
Dpto. Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad de
Concepción
Este artículo describe la aplicación del modelo de toma de decisiones
adaptado del modelo cognitivo búsqueda-inferencia de la Psicología, para
la resolución de problemas médicos básicos. El estudio enfatiza la
resolución de problemas por parte de principiantes, quienes todavía no
han desarrollado completamente la habilidad de establecer un protocolo
(historia) de la enfermedad.
Los autores
parten del supuesto que los modelos descriptivos actuales de resolución
de problemas se basan en un enfoque de expertos. Agregan que si bien la
recolección de información del paciente es clara, los componentes del
proceso de decisión diagnóstica que sigue son vagos y abstractos y
pueden causar confusión en los estudiantes.
El artículo
cita el modelo búsqueda-inferencia propuesto por Jonathan Baron que
sostiene que la persona que toma decisiones es motivada por un objetivo
y que para alcanzarlo debe desarrollar una lista de posibilidades. Luego
estas posibilidades pueden ser buscadas en la memoria de cada uno o en
recursos externos. Para comparar y evaluar cada posibilidad, en término
de sus habilidades para satisfacer los objetivos, la persona que
resuelve el problema debe entonces buscar la evidencia de cada
posibilidad. A través del proceso de inferencia, evidencia a favor o en
contra, cada posibilidad es ponderada y el resolutor de problemas elige
la solución posible que mejor satisfaga el logro del objetivo. Por
tanto, si el resolutor de problemas ha definido un objetivo racional,
desarrollado una adecuada búsqueda de posibilidades y evidencias, y ha
realizado inferencias lógicas, es probable que el problema sea resuelto
satisfactoriamente.
Una vez
definido el objetivo, viene el segundo paso que es la búsqueda de
posibilidades o formulación de un diagnóstico diferencial. La búsqueda
de evidencia o elaboración de un diagnóstico diferencial manejable
basado en la molestia principal, asegura amplitud e inclusión y
disminuye el riesgo de que las posibilidades válidas puedan ser
prematuramente descartadas. No es infrecuente, agregan los autores, que
las posibilidades elegidas, al final, no sean confirmadas y el
diagnóstico diferencial deba ser revisado.
El artículo
profundiza sobre el diagnóstico diferencial y menciona dos supuestos
estadísticos que pueden ayudar a los principiantes. El primero señala
que las enfermedades más comunes de la población a la cual pertenece el
paciente son generalmente más posibles de diagnosticar que las
enfermedades más raras. Se refuerza la idea con el teorema de Bayes y
con la máxima clínica ”las cosas comunes son comunes”.
En segundo
lugar, el principio de la parsimonia o el rastrillo de Occam, que
permite inferir que la enfermedades que se conocen de un paciente, las
enfermedades relacionadas a ellas y los efectos secundarios o
complicaciones de sus tratamientos, son explicaciones más posibles que
enfermedades nuevas.
Para los
principiantes, recomiendan además, que se familiaricen con la
declaración de Kickam que dice que “un paciente puede tener tantas
enfermedades como desee”.
Una vez que el
diagnóstico diferencial ha sido compilado y organizado, el modelo
sugiere que la evidencia de la historia, examen físico y otros
exámenes, deben ser utilizados para un mejor ranking de las
posibilidades diagnósticas.
El modelo,
según los autores, presenta algunas interferencias cognitivas
relacionadas con ciertas tendencias de la cognición humana que pueden
conducir a error y sesgos en la solución de problemas clínicos.
Conclusiones
Este modelo si
bien es cierto parece promisorio, su efectividad debe ser confirmada con
estudios empíricos, y el hecho de que se aplique por pacientes y
personas comunes puede también ser útil para los resolutores
principiantes de problemas.
COMENTARIOS
El razonamiento clínico, de acuerdo a la literatura especializada, es el
fundamento de la práctica médica profesional. Por tanto se requiere de
estrategias específicas para ayudar a los estudiantes de cursos
iniciales de la carrera de Medicina a desarrollar sus habilidades,
considerando que el razonamiento clínico involucra toma de decisiones,
conocimiento, asumir riesgos, intuición, competencia de pensamientos
genéricos, búsqueda de evidencia, valores del paciente, reflexión,
aplicación, entre otros. Es tarea de las Facultades de Medicina
profundizar en la búsqueda de nuevas formas educativas, particularmente
cuando una parte significativa del aprendizaje de los estudiantes se
logra de las conductas observadas de los clínicos de más experiencia.
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