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RESUMEN BIBLIOGRAFICO
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EVALUACIÓN DEL PROFESIONALISMO EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE PREGRADO
Autores:
Anthony J O’Sullivan and Susan M. Toohey;
Med
Teach 2008; 30:280-286.
Revisor
:
Sylvia Palacios M
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INTRODUCCION El profesionalismo médico está compuesto de un conjunto de valores, comportamientos y relaciones que apuntalan el contrato social entre el público, la profesión médica y los médicos. Aunque pueden surgir muchos atributos como aspectos del profesionalismo, la mayoría estaría de acuerdo que atributos tales como la empatía, honestidad, paciencia, actitud de equipo, inteligencia y curiosidad intelectual son los componentes principales. En las últimas dos décadas, el reporte de la incidencia de errores médicos ha causado alarma entre el medio y el público, además de controversia dentro de los sistemas de salud. 16,6 % de las admisiones a los hospitales están asociadas con daños iatrógenicos al paciente y aproximadamente 35% del daño iatrogénico se relaciona con fallas en el profesionalismo, en contraste con el daño resultante de la falta de conocimientos, la cuál da cuenta de sólo un 1% de los daños. No está claro, si la falta de desarrollo de los atributos profesionales y el comportamiento son el resultado de las presiones en el trabajo en un sistema de salud cada vez más complejo, o si se deben a la falta de práctica adquirida durante los estudios de pregrado o postgrado, o si son características personales innatas. Las razones para los errores médicos son múltiples, interrelacionadas y complejas. Dada la naturaleza compleja de la medicina, no es sorprendente, probablemente, observar una alta frecuencia de errores. Sin embargo, el medio de aprendizaje individual creado por la mayoría de los programas médicos de pre-grado alienta a la competitividad individual en lugar del aprendizaje cooperativo. Las fallas y errores son vistos como fallas personales, las cuáles, los estudiantes asocian con emociones negativas como vergüenza, pérdida de habilidad y castigo. Este medio estimula al estudiante a no admitir errores, ya que en la medida que acepta que comete errores esto le traerá consecuencias negativas. Basados en el conocimiento que el comportamiento no profesional, más que las habilidades clínicas, es la razón más común en los médicos para recibir acciones disciplinarias, un estudio de Papadakis (1999) publica estrategias para identificar estudiantes de medicina que se comportan de modo no profesional. De los estudiantes que ellos identificaron, las razones más comunes citadas fueron: falta de responsabilidad profesional y baja relación con miembros del equipo de Salud. Un comportamiento no profesional y disociador en estudiantes de medicina está asociado con acciones disciplinarias cuando estos estudiantes llegan a ser médicos. El propósito de este estudio fue evaluar el profesionalismo en estudiantes de medicina de pre-grado, comparándolos con Académicos clínicos, para determinar si actitudes que están presentes pueden llevar potencialmente a un comportamiento no profesional en la práctica, comportamiento que puede contribuir a errores y equivocaciones médicas. Cuando ocurre un error médico, ya sea estén los estudiantes directamente involucrados o sean sólo observadores del error, aquellos con valores profesionales bien desarrollados tendrán mayor capacidad para aprender de éste, modificando así su actitud o desarrollando una estrategia, para reducir la posibilidad de que ocurra un error medico en su futura práctica. MÉTODOS La definición clave para profesionalismo usada en este estudio fue tomada de Swick (2000). Él identifica nueve componentes que han sido modificados en ocho aspectos que en conjunto hacen el concepto de profesionalismo. De acuerdo A Swick, un médico debe ser capaz de:
Estos elementos representan un espectro de los comportamientos que médicos y estudiantes de medicina debieran demostrar, aunque los últimos elementos del grupo pueden necesitar más tiempo para ser desarrollados. Las viñetas clínicas se han usado exitosamente para evaluar profesionalismo en estudiantes de medicina de postgrado. Para este estudio se diseñó un cuestionario anónimo de 24 viñetas o escenarios. Usando los 8 aspectos del profesionalismo que se derivaron de la definición de Swick del profesionalismo médico, se desarrollaron 24 viñetas basados en las experiencias de pregrado y de la práctica médica temprana de postgrado con las cuáles los estudiantes deberían estar familiarizados. Cada uno de los 8 aspectos del profesionalismo fue representado entre 2 a 5 veces en los escenarios permitiendo tomar múltiples muestras de cada comportamiento o aspecto. Algunos escenarios tenían más de un aspecto de profesionalismo representado. Cada escenario tenía 3 opciones de comportamiento, de los cuáles se podía elegir una correspondiente a “más probable de realizar”, otra a “menos probable de realizar”, dejando una opción correspondiente a “no seleccionada”. El cuestionario fue revisado por dos académicos y dos enfermeras de nivel superior para confirmar claridad y autenticidad antes de administrarlo. Seguidamente el cuestionario fue distribuido a 30 médicos muy respetados, Académicos en la Facultad de Medicina de la Universidad de New South Wales. Respondieron 21, y estos datos fueron tabulados como el patrón de comparación con las respuestas de los estudiantes. Aunque no existe un “Gold estándar”, todos los académicos estaban activos en la enseñanza y la clínica. El cuestionario fue distribuido entre alumnos de 2º, 4º y 6º de medicina en un programa médico de pregrado de 6 años. Respondieron 46 (22%), 39 (19%) y 48 (26%) estudiantes respectivamente, previo consentimiento informado. RESULTADOS Aspectos de concordancia entre Académicos y estudiantes Los estudiantes de 4º y 6º año concordaron con las respuestas de los Académicos en escenarios que representaron 6 de los 8 aspectos del profesionalismo, esto es: subordinar los propios intereses a los intereses del paciente; comportamientos que mostraron aceptación de un contrato social previo; demostración de responsabilidad y discernimiento; mostrar el propósito de mejorar; luchar con complejidades e incertidumbres y demostrar práctica reflexiva. Estos resultados fueron estimulantes y pueden indicar que el nivel de profesionalismo entre los 2 grupos es razonablemente estrecho. Aspectos de desacuerdo entre académicos y estudiantes. Las respuestas de los estudiantes de 2º año difirieron de los Académicos en 3 aspectos del profesionalismo relacionadas con: altos estándares éticos y morales, valores humanísticos tales como integridad y honestidad, y con responsabilidad y discernimiento, en los cuáles respondieron en 3 de los 5 escenarios que se les presentaron, demostrando que sólo específicas áreas del profesionalismo están subdesarrolladas en estos jóvenes estudiantes de medicina. Los estudiantes de 4 y 6º año respondieron diferente de los Académicos en 2 de los aspectos del profesionalismo, como son: altos estándares éticos y morales y valores humanísticos como integridad y honestidad, en los cuáles respondieron menos viñetas que los académicos. DISCUSIÓN El profesionalismo es un concepto multifacético con muchos aspectos que se traslapan. El propósito del estudio fue determinar aspectos del profesionalismo que estuviesen no desarrollados en estudiantes de medicina comparados con Académicos seleccionados. Además, los autores hipotetizaron que ciertos aspectos del profesionalismo no desarrollados durante el pre-grado podrían contribuir a errores médicos en el futuro. Encontrar que los estudiantes de medicina y los Académicos no difieren en 5 aspectos del profesionalismo es alentador. Los estudiantes parecen subordinar sus propios intereses a los de sus pacientes, aceptar un contrato social y están comprometidos en mejorar. Se encontraron diferencias significativas para algunos escenarios entre estudiantes de medicina y académicos. Las razones por las cuáles los estudiantes de medicina respondieron diferente en escenarios relacionados con estándares éticos y morales, pueden ser muchas. En primer lugar, los educadores médicos reportan un aumento del temor, cinismo y angustia relacionado con la presión en las escuelas de Medicina lo que posiblemente provoca disminución de la empatía y cualidades humanísticas de los estudiantes. Estos resultados han creado la necesidad de introducir programas de enseñanza para contrarrestar estas actitudes. Se ha encontrado que estas actitudes se observan en los años de residencia, y pueden estar relacionadas con el medio competitivo y las actitudes negativas experimentadas en las facultades de medicina o dentro del “currículum oculto”. En segundo lugar, los estudiantes pueden estar respondiendo en una manera que representa un comportamiento no ético observado en profesores de clínica o profesionales de la salud, ya que la mayoría de los estudiantes dicen ser testigos de comportamiento no éticos durante su formación. En tercer lugar, estas actitudes pueden haber estado bien establecidas al momento de la selección de los estudiantes. Finalmente, los estudiantes pueden tener desarrollados buenos códigos morales y éticos y no tener el conocimiento o la fuerza para aplicarlos considerando sus grados de experiencia. Las respuestas diferentes en escenarios relacionados con integridad y honestidad son interesantes. Las razones se pueden deber a un énfasis diferente en la importancia que se le atribuye a los valores en estas viñetas. Por ejemplo, la deshonestidad presentada en un escenario como plagio, puede ser mirada como algo sin importancia por los estudiantes, mientras que para los Académicos puede ser un tema muy serio. Además, los estudiantes parecen resignados al hecho que hacer trampas o engañar, y por lo tanto ser deshonesto, es imposible de eliminar de las escuelas de medicina. La competencia y el miedo de fallar, que son vistas por los estudiantes como componentes centrales de la educación médica, pueden conducir a la deshonestidad en un intento por avanzar o estar delante de otros. Las respuestas diferentes en los escenarios relacionados con responsabilidad y discernimiento fueron observadas sólo con los estudiantes de segundo año. Estos resultados sugieren que se necesita una mayor madurez y experiencia en el medio clínico para cambiar este aspecto. El rol de modelos de tutores y otros profesionales de la salud también puede contribuir. Podría ser, que si se les da a los estudiantes más oportunidades de tomar tempranamente responsabilidades en sus programas, se podría facilitar el desarrollo de estas características. Los resultados acordes y las diferencias encontradas sugieren que enseñar y evaluar el profesionalismo debiera ser más relevante. Es probable que los médicos con menor desarrollo de la responsabilidad personal y social y menos discernimiento y honestidad sean menos propensos a informar los errores médicos. Varios autores han reportado que las actitudes negativas observadas en el medio pueden resultar en una pérdida de profesionalismo en los estudiantes. Un comité marco que promueva el profesionalismo puede dar consejos a escuelas que están reformando el currículum e informar acerca de la investigación en uno de los aspectos más importantes y desafiantes de la educación médica. Un mejor desarrollo del profesionalismo puede dar como resultado a estudiantes de medicina probablemente menos involucrados con errores médicos, y si ocurre un error estos estudiantes serán capaces de sobrellevar de mejor manera los potenciales efectos adversos de esta situación. Los autores hacen ver algunas limitaciones del estudio. Una de estas limitaciones fue que los escenarios solicitaban seleccionar respuestas de un menú con respuestas preparadas y por lo tanto las respuestas pueden no representar el comportamiento real de los estudiantes o académicos. También el uso de Académicos como punto de referencia refleja el hecho que no es un grupo ideal que represente el “profesionalismo”, y por tanto será necesario repetir el estudio usando otros profesionales de la salud. CONCLUSIÓN Ciertos aspectos del profesionalismo parecen estar no desarrollados en los estudiantes de medicina al compararlos con los de Académicos Clínicos. Estos aspectos del profesionalismo pueden necesitar ser mejor identificados y objetivados para enseñarlos y evaluarlos, permitiendo que los estudiantes se desarrollen como médicos profesionalmente responsables. Por otro lado, los estudiantes con un profesionalismo bien desarrollado pueden verse involucrados en menos errores médicos, y si ellos se involucraran en éstos, pueden tener los valores personales necesarios que los ayuden a enfrentar el error con mayor honestidad y efectividad.
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