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TRABAJO ORIGINAL
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Identificación de conductas de internos de Medicina en la atención Alejandro Soto S.1, Sylvia Palacios M.2, Olga Matus B.3 y Eduardo Fasce H.4 RESUMEN
Introducción:
En clínica, es relevante desarrollar relaciones interpersonales, en
particular relación médico-paciente, privilegiándose hoy la autonomía
del paciente sobre el paternalismo del médico.
SUMMARY Identifying behaviors of medicine interns at attention of hospital patients. Using a structured evaluation form applied to three promotions of first-year students.
Introduction:
In clinic, it is relevant to develop interpersonal relationships,
particularly doctor-patient relation, emphasizing at present the
autonomy of the patient instead the paternalism of the physician.
INTRODUCCIÓN El trabajo cotidiano del médico clínico descansa en tres pilares fundamentales: el conocimiento siempre actualizado (el “estado del arte”), el desarrollo y perfeccionamiento constante de las habilidades técnicas necesarias para llevar a buen término las acciones clínicas, y el cultivo de actitudes que hagan que su relación con los pacientes y miembros del equipo de salud sea siempre humanizadora1. La relación médico-paciente es de particular relevancia, por poseer ella en sí misma un valor terapéutico, en ocasiones tanto o más importante que un fármaco determinado o un procedimiento más o menos sofisticado. Esta relación adquiere características aún más notables cuando se trata de un paciente sin expectativas de curación, y que debe ser cuidado y acompañado, respetando lo que se ha dado en llamar el “derecho a morir”2. Del paternalismo de siglos, en que el médico se erigía en autoridad absoluta e indiscutida, sin permitir al paciente salirse de un rol pasivo y acatador de sus decisiones, se ha evolucionado a una relación igualitaria, denominada por algunos “democrática”, respetuosa del enfermo, y que busca el máximo beneficio de éste de acuerdo a sus propios valores y opciones de vida. Esto último, que es en la práctica la expresión del derecho a la libertad de conciencia aplicado al ámbito de la relación médico-paciente, se abre paso cada vez más en nuestra sociedad, con detractores y escollos no siempre fáciles de superar3. Dentro de este escenario, surge la imperiosa necesidad de incorporar en las mallas curriculares de las escuelas de Medicina el abordaje de temas bioéticos que apunten a una formación integral de los futuros profesionales, como ha sido considerado por los centros formadores de mayor prestigio mundial4-6. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción, dentro de la asignatura de Bioética Básica impartida en primer año de la carrera, entre los años 2003 y 2005, se contempló una actividad práctica que motivó esta publicación. El objetivo de este estudio fue conocer la apreciación que hicieron los estudiantes de primer año de Medicina, por tres años seguidos, de la conducta de sus compañeros de Internado en la atención de pacientes de Hospital.
MATERIAL Y MÉTODOS Se pidió la colaboración de internos de Medicina, Cirugía y Obstetricia de los Hospitales Regionales de Concepción e Higueras de Talcahuano. Se asignaron 2 alumnos por cada interno, los que acordaron libremente el momento y la duración del encuentro frente a un paciente. A los internos participantes se les entregó una información inicial muy somera de la actividad, haciendo hincapié sólo en el hecho de que serían acompañados por dos estudiantes de primer año en su trabajo hospitalario. Los alumnos contaron con una pauta estructurada de observación (Anexo 1) referida a condiciones de privacidad, trato con el paciente, relación establecida entre alumno e interno, y relación con los familiares del paciente. Se pidió a los alumnos observadores que no compartieran con los internos la pauta que utilizarían, pretendiendo así evitar al máximo una eventual preparación de los internos, que hubiera desembocado en una relación “bien actuada” y no genuina. Se aplicó una escala Likert de cuatro opciones: 1= total acuerdo, 2= parcial acuerdo, 3= desacuerdo y 4= no evaluable.
RESULTADOS La pauta de observación fue respondida por 86 estudiantes de primer año de la promoción 2003 de un total de 110 (78%); 110 de la promoción 2004 de un total de 114 (96%), y 109 de la promoción 2005, de un total de 115 (95%). La figura 1 muestra en A, las respuestas obtenidas a la pregunta si el lugar del examen reunía condiciones de privacidad y en B, las respuestas a la pregunta si se tomaron medidas para protegerla. Un 78% estimó que había parcial o nula privacidad, pero un porcentaje similar consideró que se tomaron medidas de protección de ella.
Figura 1.
Porcentaje de respuestas a las preguntas.
La figura 2 muestra % de respuestas de los alumnos acerca de la personalización en el trato hacia el paciente (A), y la adecuación del lenguaje a su nivel cultural (B). Un 83 y un 85% respectivamente estuvieron en total acuerdo.
Figura 2.
Porcentaje de respuestas a las preguntas. A) Personalización en el trato
hacia el paciente y B) Se adecuó el lenguaje al nivel cultural del
paciente.
La tabla 1 muestra el % de respuestas de los alumnos de primer año de medicina a las preguntas de: solicitud de autorización del paciente para examinarlo, explicación de lo que se le iba a hacer, información acerca de los hallazgos del examen, y aclaración de dudas y temores. Se observa que un 79 y 86% estuvo entre total y parcialmente de acuerdo.
TABLA 1. Respuesta de alumnos de medicina en la relación
La tabla 2 muestra el % de respuestas de los alumnos de primer año de medicina en la relación que se estableció con los internos. A las preguntas hubo una a) actitud de colaboración del interno con el alumno b) trato igualitario y respetuoso hacia el alumno, y c) interés del interno en explicar al alumno aspectos clínicos y ayudar en su aprendizaje, se encontró un 84 y un 93% de total acuerdo.
TABLA 2. Respuesta de alumnos de medicina en la relación
En la evaluación de la interacción del interno con los familiares del paciente: aunque en un 75% esta relación no logró ser observada, del 25% que la observó, un proporción importante (95%) estimó que la información entregada fue precisa y clara. A la pregunta si la información dada a los familiares fue precisa, clara y comprensible, un 90% del 25 % de alumnos que la observó contestó estar totalmente de acuerdo.
DISCUSIÓN El aprendizaje a través de modelos7-8 fue el fundamento del diseño de esta actividad. El modelaje implica dos momentos: primeramente, la observación del maestro, y en seguida, la imitación por parte del estudiante. Esta imitación puede darse tanto en procesos físicos como en procesos de pensamiento subyacente. El modelaje aparece inserto en un sistema de cognición contextualizada, apartado del rígido aprendizaje formal, en el que se destacan tres características: 1) reconocimiento de la conexión inseparable entre pensamiento y contexto, 2) énfasis en cultivar procesos en vez de resultados, y 3) asumir el conocimiento como un producto dinámico de la relación única entre el individuo y su entorno. Wright y cols9 encontraron que las cualidades más importantes en el rol de modelos en médicos para alumnos y residentes fueron, una actitud positiva con los más jóvenes, compasión por los pacientes e integridad. En este contexto, se asumió que los internos - estudiantes del último curso de la carrera de medicina, a meses de titularse – constituían un buen referente para que estos alumnos de primer año de medicina vivieran una precoz experiencia personal de contacto con el medio hospitalario, y de análisis práctico del marco teórico que escucharon en clase acerca de la relación médico-paciente. La actividad respondió también a un objetivo adicional, y era el evaluar cómo había sido la formación que se le había entregado a los internos en lo actitudinal, porque la formación médica debe tener dos vertientes fundamentales: una la científico-técnica y dos la ético-humanista10 para cumplir con el objetivo de una formación integral. Es la formación humanista, la que permite comprender al ser humano en su plenitud, en su profundidad y, más aún cuando se enferma. En este sentido, el resultado fue gratificante: el alto porcentaje de acuerdo en conductas de trato personalizado, adecuación de lenguaje, buena comunicación con el paciente y familiares, permitieron abrigar altas expectativas en relación al profesionalismo10-11 de ese grupo de futuros egresados que hoy están ejerciendo. Fue destacable también la excelente disposición que tuvieron los internos para interactuar con los alumnos y compartir con ellos parte de su tiempo, sus conocimientos y experiencias. Durante su estadía en el hospital, los alumnos tuvieron la oportunidad de observar las conductas de otros miembros del equipo de salud, y en la discusión posterior pudieron establecer comparaciones y plantear críticas. Al mismo tiempo que valoraron los aspectos positivos, destacaron aquellas actitudes que les parecieron inadecuadas, y que ellos no habrían imitado. En conclusión, los alumnos advirtieron que las salas de los dos hospitales observados no reunían condiciones de privacidad suficientes; pero destacaron el esfuerzo que hicieron los internos por tomar medidas en ese sentido. La relación del interno con el paciente fue en general bien catalogada por los alumnos observadores, alcanzando el mayor porcentaje de aprobación el trato personalizado, y la adecuación del lenguaje al dirigirse al paciente. La relación interno-alumno alcanzó un alto porcentaje de aprobación, lo que facilitó el desarrollo de la actividad. La relación interno-familiares del paciente fue sólo ocasionalmente observada, siendo en esas oportunidades mayoritariamente bien evaluada. Finalmente, podemos concluir que la actividad pudo considerarse relevante en la capacitación en Bioética de estos alumnos de pre-grado de Medicina, actividad que sigue realizándose en una nueva asignatura en el currículum de la carrera como es la de Estrategias de la Comunicación y Profesionalismo, que se empezó a impartir el año 2006 para el segundo año de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción.
ANEXO 1 ACTIVIDAD PRÁCTICA CON INTERNOS Esta pauta de observación está destinada a conocer su opinión sobre la actividad práctica realizada con los internos. 1. Totalmente de acuerdo 2. Parcialmente de acuerdo 3. En desacuerdo 4. No evaluable
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gracia, Diego: Ética clínica y ética de la virtud. En: Gracia, Diego. Bioética clínica. 1ª edición Bogotá: Editorial “El búho”, 1998. 2. Beca Juan Pablo. y col: Derecho a morir: un debate actual. Rev. Méd. Chile 2005; 133:601-6. 3. Gracia, Diego: Los cambios en la relación médico-enfermo. En: Gracia, Diego. Bioética clínica. 1ª edición Bogotá: Editorial “El búho”, 1998. 4. Linda Orkin Lewin, MD y cols: UME-21 and Teaching Ethics: a step in the right direction. Fam Med 2004; 36(January suppl): S36-S42. 5. Lisa Soleymani Lehmann, MD, PhD, MSc, y cols.: A survey of Medical Ethics Education at U.S. and Canadian Medical Schools. Acad Med. 2004;79:682-689. 6. Karen Mattick y John Bligh: Undergraduate ethics teaching: revisiting the Consensus Statement. Medical Education 2006; 40: 329-332. 7. Jeong-Im Choi y Michael Hannafin: Cognición contextualizada y ambientes de aprendizaje: roles, estructuras e implicancias para diseño. ETR&D, Vol 43, Nº 2, 1995, pp. 53-69. ISSN 1042 – 1629. 8. Paice Elisabeth y cols.: How important are role models in making good doctors? BMJ 2002; 325: 707-10. 9. Wright S. Examining what residents look for in their role models. Acad Med 1996;71: 290-2. 10. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Ann Intern Med. 2002; 136: 243-246. 11. Carvallo Aurelio: Médicos y profesionalismo. Pacientes e información. Rev.Méd.Chile 2005; 253-8.
Artículo recibido el 12/05/08, Aceptado el 1/10/08.
Dirección de los autores:
1 Médico. Profesor Asistente Educación Médica. Profesor Encargado Asignatura Bioética Básica. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. 2 Médico. Profesor Asociado Educación Médica. Profesor Asignatura Bioética Básica. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. 3 Ingeniero Informático. Profesor Instructor Educación Médica. Profesor Asignatura Bioética Básica. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. 4 Médico. Profesor Titular Educación Médica. Profesor Asignatura Bioética Básica. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
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