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TRABAJO ORIGINAL
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Estrés frente a evaluación de competencias clínicas en base a Rossana Becerra S.1, Erika Caballero M.2 RESUMEN
Introducción:
El
OSCE (Objective Structured Clinical Examinations) es un método de
evaluación comprehensivo, sistemático, objetivo y provee una manera
uniforme y estandarizada de evaluar las competencias clínicas de los
estudiantes.
SUMMARY
Stress in evaluation of clinical competences based on
Introduction:
The OSCE (Objective Structured Clinical Examinations) is a
comprehensive, systematic, objective evaluation method and provides a
uniform and standardized way to evaluate the clinical skills of students.
INTRODUCCIÓN Una parte importante, continua e integral de la educación es la evaluación. En Enfermería es necesario evaluar habilidades y destrezas que logran los estudiantes antes de iniciar sus experiencias clínicas de una forma planificada, estructurada y objetiva, de tal manera de dar seguridad al cuidado que ellos brindarán. El OSCE (Objective Structured Clinical Examination) es un método de evaluación más comprehensivo, sistemático, objetivo y provee una manera uniforme y estandarizada de evaluar las competencias clínicas de los estudiantes1. Evaluar la competencia es un objetivo largamente perseguido por los responsables de la formación y educación de profesionales de salud. Un método de análisis de la competencia clínica tiene que reunir una serie de requisitos indispensables tales como validez, reproducibilidad, practicabilidad, objetividad, fiabilidad, relevancia, equilibrio y poder de discriminación. Ronald Harden, en 1975, introdujo el OSCE (Objective Structured Clinical Examination), método que utilizaba a pacientes reales o simulados en un formato con múltiples estaciones, que evaluaba una variedad de habilidades y actitudes. Esta experiencia se ha expandido progresivamente a diversas universidades de Canadá, EE.UU. de América y Reino Unido. El OSCE es un sistema de evaluación de las competencias clínicas en el cual los componentes o desempeños de éstas, son evaluados en forma planificada o estructurada con énfasis en la objetividad del examen2,3. Validado internacionalmente tanto en los cursos de pregrado como en los de postítulo, permite evaluar un alto número de alumnos en un tiempo menor que los exámenes tradicionales4. Con el fin de evaluar competencias clínicas de la asignatura de Proceso de Enfermería I de segundo año de la carrera de Enfermería, el año 2005 se aplicó el método OSCE a 35 estudiantes. Este examen está constituido por 17 estaciones que conforman un circuito. En cada una de ellas el estudiante se enfrenta a una situación que evalúa una competencia clínica específica en las tres áreas de dominio: cognitivo, actitudinal y de destrezas psicomotoras. Este método OSCE permite obtener un perfil para cada estudiante, puesto que permite conocer a aquellos candidatos que pueden ser muy competentes en algunas áreas, pero no poseer actitudes y habilidades interpersonales, de esta manera el examen está diseñado para que las competencias se evalúen en una gama de áreas y no sólo procedimental5. Uno de los aspectos que puede influir en el ámbito actitudinal, es el estrés de los estudiantes cuando se enfrentan al usuario y a procedimientos clínicos por primera vez, situación que es necesario que el profesor sepa valorar y posea estrategias de intervención que faciliten al estudiante manejar el estrés y tener éxito en su aprendizaje. La ansiedad ante los exámenes es un tipo de ansiedad de ejecución, lo que puede experimentar una persona en una situación donde importa mucho el rendimiento o la correcta ejecución de una tarea o existe una gran presión por hacer las cosas bien. Los estudios señalan que los estudiantes de carreras de salud sufren una tasa elevada de estrés, con efectos adversos potenciales sobre el rendimiento académico, la competencia, el profesionalismo y la salud. El estrés es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de la persona. El resultado fisiológico de este proceso es un deseo de huir de la situación que lo provoca o confrontarla violentamente. En esta reacción participan casi todos lo órganos y funciones del cuerpo, incluidos cerebro, los nervios, el corazón, el flujo de sangre, el nivel hormonal, la digestión y la función muscular. Entre los signos físicos que se evidencian como resultado de esta descarga hormonal, se observa palidez o rubicundez, taquicardia, temblor de manos, náuseas, sequedad de la boca, sudoración, entre otros. Por lo anterior surgió el interés de investigar la eventual relación entre la presencia de estrés y los resultados de la evaluación mediante OSCE en estudiantes de segundo año de la carrera de enfermería, 2005, con el propósito de medir la presencia de estrés de los estudiantes que enfrentan un sistema estructurado y objetivo de evaluación clínica y su relación con el rendimiento, para así establecer estrategias de manejo del estrés en los estudiantes y por tanto promover un aprendizaje significativo. El objetivo general del trabajo fue conocer la relación entre la presencia de estrés y los resultados de la evaluación mediante OSCE en estudiantes de la asignatura Proceso de Enfermería II de segundo año de la carrera de enfermería, 2005. Los objetivos específicos planteados fueron:
La hipótesis planteada fue: los estudiantes que evidencian un nivel más alto de estrés presentan un menor rendimiento en evaluación preclínica mediante OSCE. La variable dependiente estudiada fue rendimiento en evaluación OSCE y la Independiente, presencia de estrés.
MATERIAL Y MÉTODOS Esta Investigación cuantitativa, analítica de correlación, prospectiva y transversal, constó con un universo de 35 estudiantes de segundo año de la asignatura Proceso de Enfermería II del año 2005. La unidad de análisis fue cada uno de los estudiantes de segundo año de la asignatura Proceso de Enfermería II del año 2005 y la muestra fue equivalente al universo en el examen de OSCE preclínico. Para medir la presencia de estrés se utilizó un instrumento de evaluación que reúne la signología del estrés estandarizada en la taxonomía de Clasificación de los Resultados Esperados de Enfermería (Nursing Outcomes Clasification o NOC). Este consta de 5 ítemes que miden signología del estrés en escala de Likert (1 a 5) donde 1 es totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo. El nivel de confiabilidad del instrumento medido por Alpha de Crombach fue de 0,81. Cabe destacar que la confiabilidad del instrumento se midió sobre 490 registros del estrés (35 alumnos por 14 estaciones). Los signos de estrés observados fueron:
Se consideró que el estudiante tenía estrés cuando presentaba uno o más signos de los mencionados, con respuesta en la escala en totalmente de acuerdo o de acuerdo, y se consideró estrés ausente cuando la respuesta era neutra, en desacuerdo o totalmente en desacuerdo. La recolección de datos fue realizada por observación directa por las docentes a cargo de cada estación, quienes recibieron capacitación previa tanto en OSCE como en la medición de signos de estrés. Cabe destacar que la evaluación se realizó en dos series de 18 y 17 estudiantes. La Pauta de evaluación de estrés fue aplicada a los estudiantes en cada una de las 14 estaciones, ya que las 3 restantes son 2 buzones de respuesta y una estación de descanso. Se realizó medición del estrés en OSCE preclínico el cual es requisito para el inicio de la experiencia clínica. Este fue estructurado de tal forma que el contenido y las competencias a evaluar se planificaron con anticipación de acuerdo a las competencias y los objetivos estipulados en el programa de la asignatura, enfatizando en las áreas cognitiva (2 estaciones que contaron con buzón de recepción de respuestas), psicomotora (8 estaciones con Fantomas) y actitudinal (1 estación con paciente simulado). Se contó también con una estación de descanso. Las estaciones fueron de resolución breve, 5 minutos cada una, con un minuto de reestructuración de la estación y una duración total del examen de 102 minutos, siendo la rotación simultánea y continua. Cada estación contaba con pautas de cotejo y de respuestas, validadas por expertos y pares, que permitía medir el logro alcanzado por el estudiante en determinado procedimiento, conocimiento o actitud. Cabe destacar que el profesor evaluador adoptó una actitud de observador y fue registrando de inmediato en la pauta, sin interactuar con el estudiante. Una vez terminado el OSCE, cada profesor sumaba el puntaje alcanzado en su estación y lo transformaba en nota, con una escala de nota entre 1.0 y 7.0. El OSCE fue realizado en el laboratorio de Kinesiología de la Facultad de Medicina, previamente adaptado para el evento, con los insumos necesarios y con personal que cronometraba el tiempo y avisaba el cambio de estación. El circuito de estaciones contempló un total de 14. Estas fueron:
Aspectos éticos: Cada alumno estaba debidamente informado de como sería evaluado su rendimiento en el OSCE, y había sido partícipe del proceso de enseñanza – aprendizaje mediante el desarrollo teórico de la asignatura y la experiencia clínica.
RESULTADOS Rendimiento académico en OSCE El rendimiento promedio total del OSCE preclínico fue de 5,8, con una mediana de 6,2 y una desviación estándar de 1,12; una nota mínima de 2,4 y máxima de 7.0. Como muestra la Figura 1, un 76,9% de las notas estuvo en el rango de 5,1 a 7.0; 11%, entre nota 4,1 y 5; un 3,1 obtuvo nota 4.0 y un 8% obtuvo notas inferiores a 4.0 en alguna de las 14 estaciones evaluadas.
Figura 1:
Distribución porcentual de notas obtenidas Las estaciones en que se obtuvo menor rendimiento fueron preparación de fleboclisis, instalación de sonda foley e instalación de sonda nasogástrica, con 42,8%, 34,3% y 14,3% de nota bajo 4.0 respectivamente, y correspondieron a aquéllas de mayor complejidad. Presencia de estrés Como muestra la Figura 2, al analizar los signos de estrés obtenidos en cada una de las 14 estaciones, el mayor porcentaje (37,5%) se observó en la alteración de color (pálido o rubicundo), seguido por el temblor de manos en 26,5% y desconcentración en un 23,1%. Signos más severos de estrés, como sudor de manos y llanto, se observaron con menor frecuencia, 5,1% y 1,6% respectivamente.
Figura 2:
Distribución (%) de signos de estrés presentes,
Como se evidencia en la Figura 3, al analizar el puntaje total obtenido al evaluar el estrés, llama la atención que éste estuvo presente en un 55% de las evaluaciones de las estaciones del OSCE.
Figura 3: Distribución (%) de presencia de estrés (n = 490 evaluaciones).
Cabe destacar que todos los estudiantes evidenciaron algún signo de estrés durante el OSCE y que un 65,7% de ellos los presentaron en más del 50% de las estaciones. En las estaciones relacionadas con procedimientos invasivos o complejos, como preparación de fleboclisis, oxigenoterapia, instalación de sonda naso gástrica, extracción de sangre arterial, administración intramuscular de medicamento, instalación de sonda foley, administración subcutánea de heparina, se observó que más del 50% de los estudiantes presentó estrés. Rendimiento y estrés En la Figura 4 se presenta la relación entre estrés y el promedio de notas. Del total de las 490 evaluaciones realizadas a los 35 alumnos (14 a cada uno), se observa que 6 alumnos obtuvieron nota entre 1 y 2,9 en alguna de las estaciones evaluadas; de ellos, 5 evidenciaron estrés. De las 38 evaluaciones en que los estudiantes obtuvieron una nota en el rango de 3 a 3,9, 29 de ellos presentaron estrés (76,3%). En las evaluaciones en que se obtuvo nota 4.0, de 15 estudiantes un 80% presento estrés. Sin embargo, se observa una disminución de la presencia de signos de estrés en los alumnos que obtuvieron notas superiores a 4.0: 61,1% en el rango de 4,1 a 5 (54 evaluaciones) y 49,3%, en los estudiantes que obtuvieron nota en el rango entre 5,1 y 7 (377 evaluaciones de OSCE).
Figura 4: Relación entre estrés y rendimiento académico en OSCE,
El análisis de los resultados permite aceptar la hipótesis que señala que a mayor nivel de estrés ocurre un menor rendimiento académico, estableciéndose una correlación r de Pearson de –0,296 negativa débil, significativa al 0,01.
DISCUSIÓN Los resultados muestran que los estudiantes logran un buen rendimiento en el examen de OSCE, con un 87.9% que obtiene nota aprobatoria mayor a 4.0 y un 76,9% en el rango de notas de 5,1 a 7. Las estaciones con mayor porcentaje de alumnos con nota inferior a 4.0 fueron preparación de fleboclisis, instalación de sonda foley y de sonda naso gástrica. Destaca que más de la mitad (55%) de los estudiantes presentó algún signo de estrés en evaluación OSCE, planteando la posibilidad de presentarlo en la atención clínica directa. Entre los signos que más se observaron se encuentra la alteración de color (pálido o rubicundo), el temblor de manos y la desconcentración. Signos más severos de estrés, como sudoración y llanto, fueron observados con menor frecuencia. Las estaciones más estresantes fueron las relacionadas con procedimientos invasivos y/o complejos, como preparación de fleboclisis, oxigenoterapia, instalación de sonda naso gástrica, extracción de sangre arterial, administración intramuscular de medicamento, instalación de sonda foley y administración subcutánea de heparina. Los datos permitieron aceptar la hipótesis de que a mayor nivel de estrés menor rendimiento académico en evaluación del OSCE preclínica (r= - 0.296 al 0,01). Como aporte remedial, se sugiere la creación de un software educativo multimedial que incluya videos de todas las estaciones de OSCE, favoreciendo con ello el aprendizaje de aspectos conceptuales y prácticos de los procedimientos involucrados en la evaluación, sirviendo de apresto a los estudiantes antes de llegar al examen y, más tarde, a la práctica clínica. Mediante ello, es altamente probable que se logre reducir el nivel de estrés, por cuanto los alumnos tendrían una visualización previa de ideal de cada estación, en forma continua y de acuerdo a su propio ritmo. Se sugiere también proponer un sistema de manejo del estrés mediante técnicas complementarias previo al ingreso al OSCE, lo que permitiría a los estudiantes enfrentar de mejor manera las instancias de evaluación y mostrar lo que han aprendido significativamente durante el desarrollo de la asignatura.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mary Sham Bhat, Susan Anand. Objective Structured Clinical Examination (OSCE). Nursing Journal of India 2006; 97: 14-16. 2. Villalobos E, Guerrero M. Experiencia en evaluación de competencias clínicas en base a Objective Structured Clinical Examination (OSCE). III Congreso Virtual Tecnologías de la información y comunicación en el desarrollo del cuidado de la salud. 2004. 3. Martínez JM. Los métodos de evaluación de la competencia profesional: la evaluación clínica objetiva estructurada (OSCE). Rev Educ Med, 2005; 8 (sup. 2): 19-22. 4. Demestre X. Evaluación de competencias en neonatología. Experiencias en Cataluña. Boletín Vasconav 64p 17/11/05 13:54 Página 1. 5. Triviño B. Ximena, Vásquez M. Alicia, et al. Aplicación del Examen Clínico Objetivo Estructurado (OSCE) en la evaluación final del internado de pediatría en dos escuelas de medicina. Rev Med Chile 2002; 130: 817-824.
Artículo recibido el 18/12/07, Aceptado el 06/05/08.
Dirección de los autores:
1 Enfermera, Magíster en Educación Superior. Facultad de Medicina, Escuela Enfermería, Universidad Mayor.
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Enfermera – Matrona, Magíster en Diseño Instruccional,
Especialista en Enfermería del Recién Nacido de Alto Riesgo.
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