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RESUMEN BIBLIOGRAFICO
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¿PUEDEN
LOS PACIENTES ESTANDARDIZADOS SUSTITUIR A LOS MÉDICOS
En este artículo, los autores señalan las ventajas de la potencial incorporación de pacientes estandarizados (SP) al rol de evaluadores de habilidades clínicas con el OSCE, en estudiantes e internos de Medicina de centros formadores canadienses. Entre los factores determinantes, mencionan que los SP proporcionan una situación clínica constante, con lo que contribuyen a reducir la variabilidad entre las experiencias de los estudiantes. Además, señalan que los SP generan un ambiente de menor intimidación para los estudiantes de tal modo que permiten que se concentren más en el examen. Otra ventaja práctica que identifican sería la reducción de la necesidad de implicación del médico en el proceso de evaluación. Esto aliviaría carga horaria y presiones administrativas de los médicos y también podría reducir costos totales de horas médicas involucradas en los exámenes. Sin embargo, señalan que existe preocupación respecto del adecuado entrenamiento o experiencia del SP para examinar rigurosamente a estudiantes que deben lograr estándares profesionales, así como del conocimiento para identificar variaciones aceptables de las habilidades de éstos. Además, el SP puede no tener las habilidades para entregar retroalimentación a los estudiantes durante el examen, con lo que se arriesga el objetivo de aprendizaje de éste. Los autores describen que la literatura en esta área de la educación médica es limitada y conflictiva: “Algunos estudios han sugerido que los SP son tan confiables y exactos como los médicos en la evaluación del desempeño del estudiante, mientras que otros han encontrado diferencias en las calificaciones del SP por debajo de los estándares del médico". Por otro lado, señalan que la validez predictiva de las evaluaciones realizadas por el SP y/o las de los médicos ha sido poco estudiada, siendo considerada una variable de gran importancia. La investigación de
este grupo corresponde a un diseño de cohorte transversal que se efectuó
en dos rotaciones de estudiantes de tercer año de medicina, que
realizaban una rotación obligatoria de doce semanas en medicina interna
(N=52). Esta rotación consideraba una evaluación formativa de OSCE en
la sexta semana (en la que se incluyó SP para evaluar dos de las ocho
estaciones), y una prueba sumativa final del tipo opción múltiple en
base a solución de problemas. El estudio aborda el problema de investigación desde tres perspectivas: 1.
Actitudes de los estudiantes hacia los SP
que evaluaron el OSCE, medidas a través de un cuestionario tipo
Likert de cinco declaraciones (ver Tabla Nº1). 2.
Correlación entre puntajes de los estudiantes en estaciones del
OSCE otorgadas por el SP y por el médico (ver Tabla Nº2). 3.
Validez predictiva de las evaluaciones del SP y del médico,
usando como variable dependiente el desempeño académico en la MCQ. Tabla Nº1
Tabla Nº 2
La diferencia de puntajes otorgados
por el SP y el Médico fue estadísticamente significativa (p<0.0001). El coeficiente de correlación que
se obtuvo entre los puntajes de los examinadores para cada estudiante
fue 0.4 (p= 0.003). Los puntajes del médico fueron
relacionados perceptiblemente y positivamente con el resultado sumativo
del test de opción múltiple. Para cada aumento del 1% en el puntaje
del médico para el OSCE, el puntaje sumativo del test aumentó en 0.88%
[0.15, 1.61] (p = 0.019). No había relación significativa entre los
puntajes del SP para el OSCE y el puntaje sumativo de MCQ (coeficiente
de la regresión = -0.23, P = 0.133). Según los investigadores una razón
por la que el SP califica con notas más altas que el médico,
posiblemente se deba simplemente al deseo del SP de dar al estudiante
una nota más alta, pues ésta favorece un encuentro más agradable
estudiante-SP. Una explicación más probable se atribuye al
entrenamiento limitado, la falta de experiencia y el conocimiento del SP
para distinguir entre los estudiantes con distinto grado de
conocimiento. Las opiniones en cuanto a quién
debe evaluar las habilidades clínicas de los estudiantes difieren. En
una revisión reciente en este asunto, Whelan y cols. proponen una forma
híbrida de evaluación en la cual cada cualidad sea evaluada por la
persona más adecuada. Sugieren que los aspectos de la comunicación
sean evaluados por el paciente (o el sustituto del paciente) mientras
que las habilidades de resolución de problemas sean evaluadas por los
expertos. Por ahora, los autores refieren que
es impensable que el SP substituirá totalmente a médicos examinadores
en el proceso de la evaluación. Sin embargo, el incremento del número
de estudiantes y del tiempo requerido para formarlos, implica que los
educadores pueden tener que desarrollar nuevas maneras de continuar el
proceso de evaluación. Una solución que proponen es limitar el OSCE a
una evaluación formativa o a una herramienta de enseñanza, aunque
muchos estarían en contra de subordinar esta evaluación confiable, válida
y con alta confiabilidad a las evaluaciones con una confiabilidad más
baja, tales como evaluaciones escritas. Si bien señalan que los
estudiantes perciben al SP como examinadores aceptables, hacen hincapié
en la necesidad de mejorar la validez predictiva de las evaluaciones del
SP. Para hacer esto sugieren mejorar el entrenamiento del SP para
discernir entre los estudiantes con
conocimiento superficial y profundo. Y si esto fracasa, o es
irrealizable, proponen darles un papel más limitado en tipos específicos
de estaciones o evaluar conjuntamente con médicos, diversos componentes
de una sola tarea. Comentario El desarrollo de las prácticas
evaluativas en las facultades de medicina chilenas, aún no ha alcanzado
los estándares de Canadá, por lo tanto, en ocasiones es posible
determinar diferencias estadísticamente significativas en las
evaluaciones de dos o más médicos examinadores, así como
correlaciones débiles entre evaluación por OSCE y escritas semejantes
a las descritas en el resumen del artículo seleccionado, incluso para
los expertos. Por lo tanto, desde esta perspectiva, nuestro desafío es
el mejoramiento continuo de la evaluación realizada por los académicos,
dejando abierta la posibilidad de incorporar a pacientes estandarizados
con un entrenamiento efectivo en objetivos específicos (tales como
competencias genéricas, como lo proponen los autores) y evaluar los
resultados de esta propuesta.
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