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UN CURRICULO ABP HÍBRIDO COMO
PROPUESTA SUPERADORA
Alberto
Enrique D'Ottavio C.
RESUMEN
Considerando el proceso de diseño, implementación y evaluación del currículo
ABP puro en vigencia en la Escuela Médica de Rosario (Argentina) desde 2002
y partiendo, entre otros, de reflexiones valorativas actualizadas acerca del
mismo tras una participación activa en él durante más de una decena de años,
el presente trabajo realiza aportaciones para quienes desean llevar a la
práctica un currículo ABP puro en contextos problemáticos como acontece con
el precitado currículo y, especialmente, presenta el diseño de un currículo
alternativo, híbrido, viable y potencialmente superador con detalles
orientadores y operativos.
Palabras clave:
Híbrido, Currículo ABP, Propuesta, Contextos problemáticos.
SUMMARY
A hybrid PBL curriculum as an overcoming proposal in risky contexts.
Taking into account the process of design, implementation and evaluation of
the pure PBL curriculum being developed in Rosario Medical School
(Argentina) since 2002 and starting, among others, from actualized
evaluative reflections on it after an active participation in its
implementation during more than ten years, this paper achieves
contributions to those intending to carry out a pure PBL curriculum in risky
contexts as with the abovementioned curriculum occurs and especially
presents the design of an alternative, hybrid, viable and potentially
overcoming curriculum with complementary, guiding and operative details.
Key words:
Hybrid, PBL Curriculum, Proposal, Risky Contexts.
Puedes ignorar la realidad, pero no
CONSIDERACIONES PREVIAS
La
Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas (Universidad Nacional
de Rosario, Argentina) implementó, de manera pionera, en 2002 un currículo
ABP puro, orientado hacia la atención primaria de la salud (APS),
reemplazando así un formato tradicional que, con variaciones diacrónicas,
pervivió desde la puesta en marcha de la citada escuela médica en 19201.
Tomando en cuenta su proceso de diseño, implementación y evaluación y
partiendo de: (a) una experiencia innovadora en Histología y Embriología
(1986-2001)2-4, dotada de facetas superponibles con dicho
currículo; (b) ideas sobre una posible hibridación curricular, presentadas
hacia 2001 por profesores del entonces denominado ciclo básico e
infortunadamente archivadas; (c) reflexiones valorativas actualizadas, abajo
abordadas, acerca del currículo en desarrollo, tras una participación activa
en él durante más de una década;
y (d) trabajos preliminares relativos al
mismo publicados durante dicho lapso5-11, el presente trabajo,
sin desestimar puntuales aspectos del currículo en vigor, efectúa
aportaciones para quienes desean llevar a la práctica un currículo ABP puro
en contextos problemáticos como el aludido y, especialmente, presenta el
diseño de un currículo alternativo, híbrido, viable y potencialmente
superador.
REFLEXIONES VALORATIVAS ACTUALIZADAS
A.- Sobre sus requerimientos básicos
Lo requerido
Los requerimientos básicos ideales para la óptima implementación de un
currículo PBL puro son5:
(a) Un número adecuado de ingresantes, cualitativamente abastecidos con los
prerrequisitos exigibles para un aprendizaje significativo12, lo
que requiere de un college o sucedáneo más un examen de admisión a la
Universidad.
(b) Una cantidad y calidad apropiada de docentes profesionales
dedicados a las áreas biológicas, psicológicas y socio-antropológicas, lo
que exige cursos formadores y docentes graduados que satisfagan tales
exigencias de profesionalidad13.
(c) Existencia de suficientes hospitales y centros de salud comunitarios
integrando un sistema de atención médica debidamente articulado.
(d) Recursos financieros que satisfagan las demandas de este tipo de
currículo, oneroso per se.
Lo implementado
A la fecha, y al no poder haberse solucionado ad integrum los ítems
precedentes, (a) y (b) no han podido cumplirse como era deseable. Por
su parte, la observancia plena de los restantes, vinculada directa e
indirectamente con el número efectivo de alumnos y de docentes y con una
aceptable relación cuanti-cualitativa entre ambos, no ha acontecido aún.
B.- Sobre los ítems salientes del modelo SPICES
Lo requerido
El currículo ABP
para el grado médico,
inserto en el modelo SPICES (Student-Centred learning; Problem-Based
learning; Integrated teaching; Community-based
education; Electives and Systematic)14-17
es aplicado actualmente
en varios países. Empero, a pesar de su reconocimiento, aún no lidera en
Latinoamérica ni en el mundo ya que el nada reciente debate sobre si se
trata de un nuevo paradigma o de una moda pasajera18 permanece
abierto.
Focalizando la atención en cada inicial del acrónimo SPICES corresponde
señalar que:
ü
Si bien el aprendizaje activo centrado en el alumno supera al
pasivo, centrado de manera exclusiva en el docente, resulta susceptible, a
su vez, de ser superado por el centrado en el paciente, lo que en modo
alguno excluye la imprescindible actividad del alumnado4.
ü
Aunque en el aprendizaje basado en problemas los problemas
simulados constituyen contribuciones complementarias, el real problema lo
constituye el paciente (sano o no), con quien el contacto cabe que sea
precoz durante la carrera médica4.
ü
La integración, habilidad cognoscitiva que relaciona
competencias a distintos niveles y diferentes momentos (la básico-clínica es
una de las más relevantes), debe ser ejercitada paulatinamente antes de su
pertinente evaluación. Es menester recordar, además, que la misma encamina
hacia una deseada interdisciplinariedad que sólo puede provenir del previo
cultivo disciplinar4,7, 19.
ü
La orientación hacia la comunidad exige trabajos de campo
desde el comienzo hasta el final de la carrera, coronada ésta con una
Práctica Final Obligatoria1.
ü
Las asignaturas electivas requieren sumo equilibrio en lo
atinente a su temática, pues existe el riesgo cierto de ubicar como
actividades a elegir por determinados alumnos a competencias curriculares a
ser cursadas y acreditadas por toda la población estudiantil9-11.
ü
La sistematicidad induce, según lo preanuncia su significado,
coherencia, equilibrio y armonía en el conjunto4.
Finalmente, la implementación de este formato debe contemplar:
Variadas
experiencias de aprendizaje en congruencia con lo sostenido por Mc
Keachie20 (tutorías a cargo de médicos con experiencia
profesional, laboratorios disciplinares y de habilidades, seminarios y
talleres, consultas con expertos, encuentros teóricos innovados21
y trabajos de campo).
Áreas
instrumentales (inglés, metodología de la investigación científica e
informática, entre las salientes).
Evaluaciones
sumativas y formativas del alumnado.
Evaluaciones
periódicas y objetivas del modelo para oportunos ajustes.
Lo implementado
En general, la casi totalidad de los ítems reseñados revela a la fecha
determinadas omisiones y/o distorsiones en su ejecución que aconsejan
acciones correctivas y, de ser posible, superadoras.
En particular:
El ítem 1 requeriría hacer acreditables todas esas instancias.
El ítem 2 necesitaría la inclusión de Estadística Médica mientras que
Metodología de la Investigación Científica brindaría mejores frutos
insertada en ciclos, áreas y módulos de todo el grado, haciendo
simultáneo hincapié en Bioética y Bioseguridad22.
El ítem 3 demandaría docentes expertos en distintos tipos de
evaluaciones y con flexibilidad operativa a fin de proveerles la mayor
objetividad, validez y fiabilidad posibles. Una suerte de docentes
disciplinares con potencialidad interdisciplinar o directamente docentes
interdisciplinares con los atributos antedichos.
El ítem 4 debería concretarse pues se halla todavía pendiente.
UN INTERROGANTE CLAVE Y EL DISEÑO ALTERNATIVO
El interrogante subyacente en las apreciaciones que anteceden es ¿por qué
estas divergencias existentes entre lo requerido y lo implementado?
Puede que no se haya dado satisfactoria respuesta a cada una de las
preguntas
planteadas en la etapa de su diseño y durante el inicio de su
implementación: ¿Qué? ¿Por qué?, ¿Para qué?, ¿Quién/es? ¿Dónde? ¿Cómo?
¿Cuándo? y ¿Cuánto? y que, además, se haya minusvalorado o malinterpretado
la contradicción existente entre un sistema de educación médica que pretende
producir un médico general orientado hacia la APS y un sistema de atención
médica que termina jerarquizando la especialización médica5.
Aun con las reservas y prevenciones que ello merece sumado a su aplicación
en un ámbito con alto número de ingresantes (1500 ± 500/ año) heterogéneos,
sin inclusores previos para un aprendizaje significativo12 y con
agregada disparidad docente.
Puede que un diseño
híbrido, como el oportunamente propuesto5 y hoy en boga en
países en desarrollo23, pudiere llegar a compensar algunos
faltantes detectados en la implementación del currículo en vigor y apuntar,
a la vez, a la generación de un excelente profesional, como el que demanda
la APS,
en primer lugar,
y la eventual especialización ulterior, en segunda
instancia.
Etapa prerrequisitaria- homogeneizadora y promocional-
(los primeros dos años, de no haber un college previo sumado a un
examen seleccionador). Es la encargada de brindar dentro de la
Universidad los inclusores previos (bases para las áreas abajo listadas)
no provistos por el grueso de las escuelas medias dado el tipo de
ingreso directo desde ellas, como acontece en nuestra escuela médica
(debe tenerse en cuenta a este respecto las preocupantes posiciones
ocupadas por los estudiantes argentinos en el informe PISA 201224).
Morfo-fisiología de los Sistemas Orgánicos
(incluye contenidos seleccionados fundamentales e integrados, según
posibilidad, de Anatomía, Histología y Embriología, Física y Química
Biológicas y Fisiología Humanas. No se descartan contenidos
propedéuticos de Inmunología y Genética).
Área Psicológica
(contenidos a determinar por los expertos).
Área Socio-Antropológica
(contenidos a determinar por los expertos).
Práctica Médica
(orientada primordialmente a la Promoción de la Salud).
Durante este lapso, muchos de los aspectos ligados al modelo SPICES
comienzan a ser introducidos en cada área mediante resolución activa de
problemas simulados y exposición a variedad de experiencias para finalizar
en un desafío integrado de todas ellas, a fin de evaluar la integración de
competencias antes de ingresar a la prevención de la enfermedad y a la
recuperación de la salud.
Etapa referida a la prevención de la enfermedad y la recuperación de la
salud
(tres años enfocados desde una perspectiva primordialmente biológica con
aportes psicológicos y socio-antropológicos).
B.1: Prevención de la Enfermedad (agresión)
Contenidos de Anatomía y Fisiología Patológicas, Microbiología,
Farmacología, Semiología Clínica, Genética e Inmunología, debidamente
articulados e interrelacionados.
B.2: Recuperación de la Salud (diagnóstico y tratamiento)
Salud del Adulto y del Adulto Mayor
(incluye las antes denominadas asignaturas preclínicas que contienen
las facetas preventivas, Patología Médica, Clínica Médica,
Terapéutica, Geriatría y Gerontología25 así como
Psiquiatría Adultos e incorpora, asimismo, contenidos seleccionados
de las ex-especialidades médicas, de acuerdo al médico que se
pretende formar).
Salud de la Mujer
(engloba la previamente designada Toco-Ginecología integrada con
contenidos escogidos de Embriología).
Salud del Niño y del Adolescente
(abarca las ex-Pediatría y Paidopsiquiatría o Infanto-Juvenil).
Intervenciones procedimentales
(incluye las antes designadas Patología y Clínica Quirúrgicas,
añadiendo contenidos particulares de las ex-especialidades
quirúrgicas, según el médico que se pretende formar).
Emergencias Médicas
(abarca las urgencias clínicas y quirúrgicas a diferentes edades).
Áreas Instrumentales
(Inglés para hispanoparlantes, Estadística Médica, Informática,
Filosofía de la Medicina y eventualmente Artes).
Áreas Electivas
(a ser establecidas en consonancia con lo arriba sostenido).
En las unidades que corresponda se integrará el diagnóstico por
imágenes y la terapia radiante.
Práctica Médica Intensivo-Rotativa
(un año)
Rotación por los primeros cuatro ítems del apartado anterior a razón
de tres meses/ítem.
Cabe subrayar aquí que este diseño:
Debería no entrar en contradicción con el sistema de atención
médica, lo que no significa adaptarse a él de ser caótico o de no
responder a las necesidades de salud de la población ni tampoco
intentar revolucionarlo desde el sistema de educación médica.
Debe satisfacer plenamente a los requerimientos básicos enunciados y
a los ítems salientes del modelo SPICES.
Siga pertinentemente el ineludible eje clínico-biológico: Morfo-Fisiología
→ Morfo-Fisio-Patología → Semio-Clínico-Terapéutica, con los
aportes psico-socio-antropológicos a determinar por los expertos en
lo que atañe a momentos y contenidos.
Debe estar centrado en procedimientos científicos (experimentales,
clínicos y epidemiológicos), el comportamiento ético, el proceso
salud-enfermedad y las funciones de la Medicina (particularmente, y
como se dijera, la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad y la recuperación de la salud).
Debería ser percibido en su desarrollo
como círculos concéntricos que se amplían horizontal y verticalmente
a lo largo de la carrera por lo que las competencias adquiridas
contienen elementos de las previas y de las simultáneas, con las que
se relacionan e integran de manera progresiva, a fin de facilitar su
sustentabilidad y de evitar el rápido olvido de lo mecánicamente
aprehendido según lo establece la curva de Ebbinghaus26.
No puede ser objeto de disposiciones facilistas que conducen a la
desmesura académica. Sus némesis compensadoras son las reglas de
juego claras, que acreditan lo que merece serlo sin autoritarismo ni
arbitrariedad.
Debe poseer la suficiente flexibilidad como para ajustarse
diacrónicamente a los avances científico-tecnológicos sin perder de
vista sus objetivos generales y específicos, adaptados, a su vez, a
los cambios diacrónicos.
En ese marco, fuerza es agregar que:
(a) El proceso de aprendizaje condiciona al de enseñanza. Dado que
la compresión del primero no está fehacientemente establecida a la fecha
y se ciñe a distintas teorías, resultaría más procedente refugiarse en
varias de ellas, para enfrentar las distintas ocasiones planteadas según
necesidad, antes que focalizarse en una sola de las mismas.
(b) La selección de contenidos no debiera llevar a su fragmentación
anárquica sino hacia su armónica y retentiva interacción.
(c) Las evaluaciones constituyen parte sustantiva de tales procesos y
no pueden dejarse libradas al azar, recaer en manos de inexpertos ni
resultar desprovistas de la seriedad y del nivel correspondiente.
(d) La habilidad diagnóstica, dentro de las competencias del saber
hacer o del desempeño, corresponde que sea entrenada desde el inicio y
de modo creciente a lo largo de toda la carrera2,3.
Asimismo, resulta preciso subrayar la necesidad de desarrollo de verdaderas
competencias (saber, saber ser – actitudes, hábitos y valores
- y saber hacer -habilidades cognoscitivas, motrices y
comunicacionales -) susceptibles de evaluación al final de la carrera
mediante OSCE, mini-CEX o sustitutos a fin de habilitar fiablemente al
egresado para el ejercicio profesional. Ello, no obstante, podría no ser
mandatorio para docentes-investigadores exclusivos.
Por último, una
propuesta operativa para su concreción podría conllevar la
institucionalización de unidades curriculares interactuantes de diseño,
implementación y evaluación.
COLOFÓN
A pesar de que la experiencia enseña que lo hoy quimérico puede devenir
factible en el futuro y que el proponer “imposibles” no carece totalmente de
validez pues, como ejercicio intelectual, puede orientar o contribuir con
“posibles” en otro tiempo y/o lugar, las transformaciones curriculares
médicas, particularmente, fuerzan por riesgosas a no obcecarse en utópicos
senderos ni contentarse con el esfuerzo que demandan por deficientes que
sean sus resultados. Y eso es así, según juzgamos, porque en este menester
un yerro en las decisiones (estén guiadas por las mejores intenciones o
respondan – a veces lo hacen – a fines espurios) afectan, en primer lugar, a
los alumnos y con posterioridad, y malamente, en sus destinatarios finales:
los pacientes.
Por eso, sostenemos una hibridación que, por un lado, provee tiempo para
adaptaciones progresivas a sus protagonistas (no se rompe abruptamente con
el pasado, que a menudo lega lecciones positivas) y, por otro, permite
inteligentes retrocesos si el futuro se torna brumoso y se corre el peligro
de dejar tierra arrasada.
De allí que lo estudiado, lo vivido y el nada desdeñable sentido común, nos
sugieran que: antes de diseñar y poner en
práctica un currículo médico en general y uno integrado o basado en el ABP,
muy en particular, resulta imprescindible el completo análisis de los
factores contextuales y operacionales, un proceder flexible y una evaluación
objetiva continua capaz de favorecer oportunos ajustes al proceso y lograr,
así, una fructífera implementación.
Más aún, todos ellos suman a este respecto otra sugerencia: rescatar lo
mejor del pasado para mixturarlo con lo más prometedor, válido y fiable de
un presente en marcha hacia el porvenir.
De todo ello surge, que la hibridación curricular, a la que – como se dijera
- se han anexado distintos educadores médicos con el paso del tiempo,
deviniera desde un inicio el leitmotiv de cualquier diseño curricular médico
que realizamos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Artículo recibido el 03/12/13, Aceptado el 24/03/14.
Dirección
del autor para envío de correspondencia:
Alberto Enrique D'Ottavio C.
*
Facultad
de
Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina.
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