EXAMEN CLÍNICO OBJETIVO ESTRUCTURADO (OSCE) PARA LA ADQUISICIÓN DE
HABILIDADES Y DESTREZAS COMUNICACIONALES.
Angélica
Montenegro M.*a,
Claudia Omstein L.*b.,
Laura Rueda C.**c
Resumen:
El artículo presenta una sistematización descriptiva en la metodología
docente innovada que se ha venido desarrollando en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile. Se trata de la aplicación del
Objetive Structured Clinical Examination, conocido como OSCE, con
estudiantes de 2º año de medicina para la formación de habilidades y
destrezas comunicacionales, en el marco del curso Introducción a la
Clínica.
Para los integrantes del equipo docente, es de suma importancia
revisar la bibliografía que sustenta los instrumentos de enseñanza-aprendizaje que se aplican, ordenar y analizar la experiencia docente.
Palabras
clave:
Educación
en salud,
Método
de enseñanza,
Habilidades
comunicacionales clínicas.
OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION (OSCE)
FOR THE ACQUISITION OF COMMUNICATIONAL SKILLS AND ABILITIES.
Summary:
This article presents a descriptive systematization of the innovated
teaching methodology that has been developed in the Faculty of Medicine,
University of Chile. It is the implementation of an Objective Structured
Clinical Examination, known as (OSCE), with second year medical students
in order to develop communicational skills and abilities in the context
of Introduction to Clinical course.
For members of the faculty, it is extremely important to review the
literature that supports teaching and learning tools applied, sort and
analyze the teaching experience.
Keywords:
Health education, Teaching methods, Clinical communicational skills.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, existe necesidad de revisar y reformular el proceso de
formación de los profesionales de la salud para responder a la realidad
social de los servicios, educación y trabajo de nuestra nación. Se debe
diseñar un programa generador de conocimientos y competencias, que
sustancie el quehacer estratégico de estos egresados en instituciones,
organismos y empresas.
La educación superior chilena es diversa y se encuentra en plena
expansión. La Universidad de Chile, actualmente se sitúa entre las
cuatro Universidades Latinoamericanas señaladas en el listado de mejores
universidades del mundo1. Cuenta con una larga trayectoria y
ha sido recientemente acreditada. Además, genera la mayor cantidad de
investigaciones a nivel nacional, las que se traducen en importante
transferencia tecnológica para el país.
La Facultad de Medicina de esta Casa de Estudios, tiene la garantía de
reunir todos los estudios en las Ciencias de la Salud, las que legitiman
profesiones tradicionales que dedican su quehacer al cuidado de la
salud, enmarcado en el contexto académico de desarrollo biomédico2
y fortalece con su acción su vocación preferentemente social que la
fundamenta.
El proceso formativo se diseña apuntando claramente al principio de la
educación centrada en el que aprende. En este sentido, la investigación
en educación en los últimos años ha contribuido
a comprender mejor el proceso del aprendizaje. Hoy en día,
se considera
que
éste es
un proceso constructivista, autodirigido, colaborativo y contextual3.
El que aprende, construye o reconstruye su conocimiento de forma activa,
de forma que tenga algún significado a nivel personal; el aprendizaje se
basa en el conocimiento previo y el conocimiento se basa en la
comprensión de quien aprende.
El conocimiento pasa necesariamente por la elaboración personal de la
información recibida y va ligado a la manera que tiene cada persona de
hacer las cosas; es por lo tanto propio, idiosincrásico e intransferible4.
El presente trabajo desarrolla la consolidación, actualización
metodológica
OSCE (Objetive Structured Clinical Examination), en la Unidad de
“Comunicación humana” que se imparte como la primera parte del curso
Introducción a la Clínica; unidad formativa del 2º año de Medicina y
previa a las de Semiología del adulto y Semiología del niño. Para la
sistematización de la experiencia docente, se revisa la evidencia
publicada a la fecha, se recogen antecedentes con respecto a la
percepción, como condición necesaria para los participantes del proceso
de aprendizaje, y los aspectos operativos de la innovación metodológica,
en el marco de la formación en competencias básicas y los comentarios
de su aplicación en el diseño curricular delineado en el Plan de
Estudios.
ALGUNAS CONSIDERACIONES EN TORNO A LA PERCEPCIÓN
López Ibor5
señala que percibir es recoger. La palabra percepción, añade, significa
aprehensión y, en consecuencia, recolección directa de la situación
objetiva. La percepción contempla una presencia actual del objeto
percibido; lo percibido se sitúa en el espacio externo, en cambio, lo
imaginado, en el espacio interno.
Desde la perspectiva
fenomenológica, se plantea que toda percepción posee corporeidad y
frescura sensorial. Esto significaría que, por una parte, lo percibido se
presenta con carácter de propiedad, como hecho existente, como cosa
dada. Por otra parte, la percepción poseería características innegables
como constancia y nitidez.
Esto indudablemente sitúa
al proceso perceptivo distante y diferenciado del proceso
representativo. Este último, que tiene ocurrencia en el espacio interno,
se caracterizaría por la volatilidad y por la opacidad de la imagen.
Es inevitable reconocer el
rol que desempeñan los sentidos en la captación de la información. Se
define sensación como cualquier estímulo que impacta un órgano de los
sentidos. Estos serían los receptores, que poseen una capacidad de
excitación y de transmisión hacia un centro integrador, el cerebro. Así
entonces, estímulos visuales, sonoros, gustativos, olfativos y táctiles
nos impactan en forma permanente. Luego que estas sensaciones acceden
al centro integrador, este registro se somete a una serie de
elaboraciones psíquicas hasta convertirse en percepción.
-
Si bien el proceso
perceptivo está sometido a una serie de leyes, nos referiremos
aquí, sólo a aquellas que impactan importantemente nuestra posición
en relación al OSCE.
El TODO es más que la suma de las partes. Esto quiere decir que en
general, se percibe el conjunto total, más que las partes
elementales que lo componen. Si se asiste a un concierto, se
percibirá y evaluará el rendimiento global del cantante y/o de los
músicos y no lo accesorio.
-
Tendencia a la estructuración. Los elementos perceptuales aislados,
tienden a organizarse de manera espontánea hasta constituir una
Gestalt.
Los elementos estructurados constituirían la FIGURA, en tanto los no
integrados, formarían el FONDO.
-
Principio de constancia. Las figuras tienden a ser percibidas como
completas, tienen un diseño y se presentan con detalles ante
nosotros.
REFLEXIONES EN TORNO AL OSCE
El OSCE, tal y como fue concebido por Ronald Harden6 en Dundee,
Escocia, en 1975 es un formato de examinación que incorpora diversos
elementos evaluativos y que se desarrolla a lo largo de sucesivas
estaciones que simulan situaciones clínicas. La ventaja comparativa de
este método es que permite explorar suficientemente bien, 3 de los 4
niveles de la Pirámide de Miller6 (Figura 1): saber, saber cómo y
demostrar cómo. El HACER, último nivel de la Pirámide sólo se demuestra
en la práctica real.
Figura 1.
Pirámide de Miller.
El montaje de un OSCE, se desarrolla de la siguiente manera:
-
Montaje de la RUEDA DE ESTACIONES.
-
Selección y entrenamiento de pacientes simulados ESTANDARIZADOS y
EVALUADORES.
-
Puesta en marcha y desarrollo.
-
RUEDA DE ESTACIONES: Se definen como estaciones, los
espacios que constituyen la unidad básica por la que pasan los
examinandos y donde tiene ocurrencia la situación o caso que el
estudiante tendrá que resolver: encuentros clínicos, diagnósticos
por imagen, preguntas breves, etc.
Las estaciones deberán disponerse de manera tal, que el estudiante
vaya transitando de una estación a otra de manera expedita. Esto
obliga a los evaluadores a diseñar el circuito con antelación, en
forma correlativa y haciendo uso de señales de tránsito o flujo de
circulación. Si es posible contar con suficientes evaluadores, es
recomendable que al menos al inicio, se sitúen profesores guías en
lugares estratégicos para indicar el orden del circuito.
-
SELECCIÓN Y ENTRENAMIENTO DE PACIENTES Y EVALUADORES:
Los pacientes estandarizados son actores, no necesariamente
profesionales, pero que obligadamente deben ser entrenados para
simular lo más fehacientemente a un paciente en todo lo relativo a
su historia clínica, exploración física y aspectos comunicacionales
y emocionales de la dolencia o problema que van a representar.
Se debe hacer hincapié en que ofrezca siempre la misma información y
en la medida de lo posible reaccione siempre de igual manera. Esta
condición es la que otorgará el carácter de “estandarizado”, ya que
mantendría el mismo nivel de complejidad frente a todos los
estudiantes.
Los actores deben ser seleccionados considerando el número de
estaciones que requerirán pacientes simulados. Son determinantes
para ello la edad y el sexo y, en algunas ocasiones, otra
característica concreta, como por ejemplo, obesidad.
Condiciones tales como “fumador crónico” o “embarazo”, se pueden
lograr con un buen entrenamiento o con indumentaria apropiada.
Respecto de los evaluadores, es recomendable que sean profesionales
afines con las competencias a evaluar. Esto facilitará la adecuada
interpretación y la correcta ponderación del criterio a evaluar. El
rol del evaluador es que constituye la máxima autoridad de la
estación, debe mantener el orden y bajo ninguna circunstancia puede
favorecer a algún participante.
La evaluación también puede hacerse a distancia e incluso diferida,
si se emplean grabaciones o circuitos cerrados de televisión,
aunque no son infrecuentes distorsiones tanto por el efecto ruido
del sonido, como por la calidad de la imagen. Sin embargo, tenemos
la impresión que esta modalidad de examinación, no estuvo concebida
en los postulados iniciales de Harden.
Dado que la pauta de evaluación normalmente cuenta con los Ítems
exigidos para cada estación, al evaluador le compete cotejar si el
Ítem solicitado se cumplió o no. Este aspecto evidentemente es más
fiable de manera presencial que a distancia.
-
PUESTA EN MARCHA Y DESARROLLO O LOGÍSTICA:
El OSCE se inicia una vez que los convocados acuden al lugar de
examinación.
En nuestro caso, se les exige como indumentaria, que asistan con su
delantal blanco y con la piocha en la solapa que dé cuenta de su
identificación. La información del Coordinador de Campus debe ser
otorgada con claridad, de manera que los estudiantes conozcan desde
el inicio del circuito la duración de cada estación, si el circuito
contempla estaciones de descanso, si las estaciones son todas con
paciente simulado o si se instalaron cajas buzón para preguntas
breves, etc.
El/la estudiante también deberá conocer con antelación el sistema
de señal utilizado, silbato, campana u otro que dé cuenta el tiempo
de finalización en cada estación.
ANÁLISIS DE OSCE VIRTUAL/DIGITAL 2012
Vivencia y reporte desde los evaluadores
A los evaluadores autores
de este reporte, les correspondió acudir a la situación OSCE en el
Campus Occidente de la Universidad de Chile donde se examinaría a los
estudiantes de II año de la Carrera de Medicina en la asignatura de
Introducción a la Clínica. Este Campus construyó un Centro de
Habilidades Clínicas que está dotado de tecnología de última generación.
Una de las desventajas que se le atribuye a este estilo de examinación
es que exige la presencia simultánea de tantos evaluadores7
como estaciones contemple el proceso, además de un espacio físico
acorde.
En esta circunstancia, el
proceso se realizó geográficamente distante de la situación de
examinación propiamente tal, de manera que al frente de cada evaluador
se situó un computador que a través de una cámara de circuito cerrado de
televisión, registraba al estudiante en cuestión. El evaluador portaba
audífonos para el registro del sonido. En otro computador aledaño a
éste, se encontraba la pauta de evaluación con los ítems exigidos. Sólo
se podía evaluar si el ítem se cumplía o no a cabalidad y no permitía
evaluar rendimiento medio. El coordinador de campus hizo hincapié a cada
alumno que, al ingresar a la sala, mencionara su nombre a viva voz de
manera que el evaluador a distancia registrara el dato y evaluara a
quien correspondía.
A nuestro juicio, esta
modalidad, representó una serie de complejidades que describiremos a
continuación.
-
IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL
Comunicar (del latín
comunicare = entrar en comunión con) es un acto complejo que exige
desplegar habilidades y destrezas tanto verbales como no verbales.
A nivel verbal, la comunicación debe ser clara, directa, honesta,
transparente. No obstante, estas características son insuficientes
si la narrativa del hablante no está acompañada del componente no
verbal: pausas, silencios, entonación, gesticulación. Ambos
componentes, verbal y no verbal, darán cuenta fidedigna tanto del
mensaje entregado como del recibido.
Autores como Ekmann y Friesen en 19758, hicieron una
importante contribución en cuanto a sistematizar los gestos
coadyuvantes en la narrativa:
-
Gestos Ilustradores:
Apoyan o ilustran el estilo narrativo individual. Sirven para
señalar volúmenes y contundencias. Dependen del ámbito cultural
individual y tienen intención comunicativa explícita.
-
Gestos Adaptadores:
El cuerpo se adapta al estado afectivo en que se encuentra el
sujeto. Características de éstos son morderse la cara interior
del paladar o jugar con el anillo cuando se está ansioso. Son
centrípetos, es decir, se dirigen hacia el propio cuerpo. Revelan
estados emocionales del interlocutor. Y tienen traducción motora
de dichos estados.
-
Gestos Reguladores:
Sirven para marcar, señalar o regular turnos de intervención.
-
Gestos Emblema:
Son aquellos gestos conocidos por una comunidad en particular y
en consecuencia decodificados correctamente. Representan un
significado en sí mismos.
Tanto la narrativa como el apoyo gestual permiten clarificar la
realidad vivida, tanto como explorar y verificar la realidad vista,
vivida o sentida por otro (Figura 2).
Figura 2.
Imagen recogida con consentimiento de participantes.
Nos parece relevante mencionar, además, algunas características del
ATENDER CORPORAL:
-
Establecer siempre contacto cara a cara.
-
Mantener contacto ocular.
-
Realizar movimientos periódicos con la cabeza en sentido
vertical, que es una señal inequívoca que se está siendo
escuchado.
1.1 ANÁLISIS DEL ASPECTO VERBAL / NO VERBAL EN LA EXAMINACIÓN
La ubicación de la cámara,
claramente representó un efecto adverso, ya que daba cuenta parcial
del estudiante. Según se puede constatar en las imágenes de
respaldo, el estudiante se situó de espalda al examinador, de
manera tal que era imposible advertir ni registrar el componente no
verbal, a nuestro juicio fundamental en la relación médico-paciente.
Desde dicha ubicación sólo era posible atender y registrar el
contenido verbal del estudiante.
-
IMPORTANCIA DEL EFECTO RUIDO
Se entiende por efecto RUIDO, cualquier obstáculo que
interfiera en la transmisión de un mensaje. El efecto ruido puede en
consecuencia estar situado en la FUENTE o EMISOR, en
el CANAL o en el MENSAJE. Si esto ocurre, al
RECEPTOR le será imposible decodificar el mensaje en forma
correcta, con lo cual el proceso comunicativo se interrumpirá.
2.1 ANÁLISIS DE EFECTO RUIDO EN LA EXAMINACIÓN
Escuchar es oír más
que interpretar. Como ya explicitamos, si bien el Coordinador de
Campus solicitó con insistencia a cada estudiante que al ingresar a
la sala se presentara a viva voz, la calidad del audio no siempre lo
permitía. A esto se agregaba la interferencia medioambiental, ya que
donde se situaban los alumnos, estaban constituidas físicamente las
14 estaciones, de manera que era allí donde se efectuaba el silbato
y el desplazamiento para transitar de una estación a otra. Esto ya
agregaba un ruido adicional. Esta condición exigió un híper estado
de alerta a los evaluadores a distancia, ya que era de suma
importancia estar atento a escuchar con fidelidad la identificación
y el abordaje terapéutico de cada estudiante.
-
IMPORTANCIA del FEEDBACK O RETROALIMENTACIÓN
La RETROALIMENTACIÓN, se entiende como el flujo circular de
información que vuelve a introducirse al sistema para informar
acerca de los efectos de acciones auténticas. Esto permite controlar
y corregir las acciones futuras.
El enfoque intercomunicacional sostiene que los sistemas
interpersonales deben entenderse como circuitos de
retroalimentación, ya que el comportamiento de cada persona afecta
el comportamiento de cada una de las otras. En consecuencia, los
diferentes participantes de una interacción, se relacionan en forma
circular. El feedback afectivo es el proceso de entregar
información a una persona o grupo de manera tal, que le ayude a
mejorar su conducta hacia el logro de sus objetivos.
Se entiende por información útil, la información objetiva, es decir,
sólo la entrega de observación descriptiva. Se dice que es más
probable que la retroalimentación sea comprendida, cuando se da
inmediatamente después de observada la conducta que se quiere
corregir o modificar. Por ningún motivo se deben hacer juicios
morales o éticos en torno a la conducta que se desea corregir.
3.1 ANÁLISIS DE LA RETROALIMENTACIÓN EN LA SITUACIÓN DE EXAMINACIÓN
En versiones anteriores de OSCE, coexistían geográficamente
en el mismo espacio físico, examinador y paciente simulado. Esta
coexistencia témporoespacial permite al examinador, corregir en
forma inmediata al paciente simulado, características tales como
sobre involucramiento, sobredimensión de quejas y/o dolencias,
escasa permeabilidad ante intervenciones certeras del estudiante
(cuando a criterio del examinador el ítem exigido ya estaba
logrado), morigerar gestos no verbales como llanto o expresión de
enojo, etc. Esta retroalimentación se iniciaba tan pronto tenía
lugar al inicio del circuito, mientras que el alumno transitaba de
una estación a otra. La retroalimentación afectiva permitía
modificar la situación simulada y de esta manera evaluar con mayor
rigor y fidelidad al estudiante.
La evaluación a distancia, situó a ambos protagonistas de la
examinación en un espacio físico tal, que era imposible acceder al
paciente simulado para efectuar algún tipo de corrección (Figura 2).
DISCUSIÓN
En consideración a la función que cumple un instrumento de evaluación,
se coincide con Irigoin y Vargas9, en el hecho de que un
instrumento de evaluación estratégico es aquel que se concibe en función
del “mejoramiento de la calidad de la gestión y más precisamente de la
calidad del aprendizaje”, cuyos fines, tal como son concebidos en este
estudio son acceder a una retroalimentación pertinente y oportuna, tanto
con relación al logro de los propósitos de la formación profesional,
como a la adecuación de éstos, a los requerimientos de usuarios y
sociedad, respecto del perfil epidemiológico diagnosticado por el
Estado, representado en las metas sanitarias gubernamentales.
En cuanto a sus
resultados, el Programa de actividades prácticas del curso Introducción
a la Clínica, con el propósito de formar habilidades y destrezas
comunicacionales, responde a las necesidades del mercado laboral en la
mayoría de las áreas donde se desempeñan sus egresados. Además, la
revisión y ajuste de la línea de desarrollo profesional acorde a las
necesidades que los usuarios de los servicios de salud requieren hoy.
Un aspecto que parece fundamental e imposible de soslayar, es la
disquisición que plantea el fenómeno de la percepción vs. la
representación. Si bien la representación surge desde la propia
conciencia y se reconoce como un producto de sí mismo, carece de la
vivacidad y de la nitidez de la percepción.
El OSCE presencial se
asemejaba más nítidamente a la percepción. Permitía tanto
autocorrección como corrección al paciente simulado, lo que ponía en
juego uno de los principios básicos de la retroalimentación. Si bien el
evaluador a distancia “percibía” la ejecución de la situación simulada,
ésta, evidentemente estaba interferida por el efecto Ruido y por la proxémica, esto es el orden espacial que establecieron los comunicantes.
La percepción auditiva también se vio dificultada por la calidad del
audio y las interferencias medioambientales.
Creemos que es indudable
que el soporte tecnológico ha representado un importante aporte tanto en
la praxis médica como en las instancias de aprendizaje educacional. No
obstante, la figura presencial del médico y/o de cualquier otro
profesional que proporcione una terapéutica es irreemplazable. Asimismo, en las instancias de enseñanza-aprendizaje, el uso de la
tecnología ha sido evaluable en términos de optimizar tiempos y recursos
humanos. De cualquier forma, en situaciones de examinación, nos parece
más correcto y recomendable la convergencia simultánea de profesor y
estudiante.
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Irigoin, Vargas F. Competencia laboral: Manual de conceptos,
métodos y aplicaciones en el Sector Salud. Montevideo. Cinterfor / OIT, 2002.
Artículo
recibido el 23/01/14, Aceptado el 15/03/14.
Dirección del autor:
Laura Rueda C.
Facultad de
Medicina,
Universidad
de Chile,
Santiago,
Chile.
E-mail:
lrueda@med.uchile.cl
* Clínica
Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
**
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
a Terapeuta
Ocupacional.
b
Psicóloga.
c
Terapeuta Ocupacional, Magíster en Bioética.
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